После публикации статьи "Человек перестройки" в редакцию пришло много писем, авторы которых просят подробнее расспросить генерального директора МНТК "Микрохирургия глаза" С. Н. ФЕДОРОВА о его взглядах на организацию отечественного здравоохранения. Предлагаем вам беседу с ним Н. ЖЕЛНОРОВОЙ.
КОРР. Святослав Николаевич, ваш МНТК перешел на арендный подряд. Чем это вызвано, ведь вы и так неплохо жили?
ФЕДОРОВ. При работе на хозрасчете стал сильно акцентироваться групповой интерес каждой бригады, а вот общий проявлялся значительно слабее. Как быть? Надо было переходить на внутрихозяйственный расчет. А это предполагает передачу орудий производства тем, кто их использует. То есть следовало стать не формальным, а настоящим хозяином. Тогда каждый работник коллектива будет не только пользоваться, но и отвечать за то, чем он владеет. И жить интересами всего коллектива. Так пришла идея внедрения арендного подряда. Он глубже второй модели хозрасчета.
КОРР. На какой срок вы взяли арендный подряд?
ФЕДОРОВ. Пока на год. Мы не собираемся полностью выкупать МНТК, а действуем по принципу ежегодной выплаты финансированного размера от стоимости МНТК.
КОРР. Что это вам дает?
ФЕДОРОВ. Заплатив арендный взнос в размере 600 тыс. руб., мы получили право самим распределять свой доход в различные фонды. У нас их будет два: научно-технического и социального развития и долевого участия. Из фонда долевого участия будем ежегодно выплачивать 600 тыс. руб. Минздраву РСФСР, а оставшуюся часть распределять между всеми сотрудниками МНТК.
КОРР. Где вы взяли эти тысячи?
ФЕДОРОВ. Первый взнос мы сделали из личных сбережений работников центра. К 1 июля каждый дал по 520 руб., что составило 600 тыс. руб. Это сделано для того, чтобы у каждого появился личный интерес к экономному использованию всех средств.
Эти деньги мы отдали Минздраву из понимания острой необходимости дальнейшего развития здравоохранения и решения социальных программ. И категорически возражаем против использования этих денег на расширение аппарата.
КОРР. Святослав Николаевич, как, по вашему мнению, сделать наше здравоохранение экономически выгодным и для каждого конкретного человека, и для государства в целом?
ФЕДОРОВ. Для этого нужно создать экономические нормативы, установить "цену" излечения от инфаркта, диабета, аппендицита и т. д. и в соответствии с ними распределить выделенные на здравоохранение деньги по поликлиникам, больницам, потребовав от них "конечного продукта" - качественно вылеченных больных.
Таким образом, каждый врач и каждая больница будут стремиться хорошо вылечить многих людей. Тогда, наконец-то, совпадут интересы больного и врача.
Сегодня же врачу не обязательно стремиться хорошо вылечить больного, потому что это не отразится на его зарплате. И при нашем участковом принципе больные все равно к нему придут.
КОРР. Не растянется ли создание и утверждение этих нормативов на пятилетку? Как их установить?
ФЕДОРОВ. Создать их можно за 2 - 3 месяца. Поясню свою мысль. Берется любая клиника. Положим, ее годовой бюджет - 2 млн. руб., и в год здесь вылечивают 2 тыс. человек. Значит, на каждого больного государство в среднем затрачивает 1 тыс. руб. Дается норматив на больного, к примеру, 800 руб. Сколько клиника вылечит больных - столько государство ей и оплатит. Если врачи вместо 2 тыс. больных вылечат 3 тыс., у них образуется прибыль, которую можно расходовать на покупку нового оборудования, белья, сервисное обслуживание, на медикаменты, повышение зарплаты врачам. Например, из норматива мы тратим только треть на зарплату. А все остальное - на содержание здания, разработку новых методов, новые технологические и дизайнерские решения.
КОРР. Но поскольку у разных клиник разная база, неодинаковые стартовые условия, то это механический подсчет нормативов. Эффект от лечения тоже установить сразу не просто.
ФЕДОРОВ. Норматив для начала на 2 - 3 года должен быть таким, чтобы его могли взять не очень сильные клиники. А потом его можно "поджимать". Благодаря нормативу технология будет уравнена, люди создадут комплекс оборудования, чтобы вылечить максимальное количество больных с максимальным качеством. Это элементарное экономическое решение, без него сегодня невозможно заинтересовать врача в высоком качестве работы.
КОРР. Существует такое хорошее выражение: "На здоровье не экономят". Мы же на здоровье экономим и несем за это громадные потери по принципу: "Скупой платит дважды".
ФЕДОРОВ. Согласен. У нас нет экономики медицины. Я подсчитал, что 90 млрд. руб. в год мы теряем за счет плохого или некачественного лечения. Это более пятой части нашего бюджета. Если люди больны, они не работают. Большие оплаты больничных листов, большие суммы на пенсию по болезням - это разорение для страны.
КОРР. Сейчас у нас один уровень лечения для всех - бесплатный и низкого качества. Но ведь за эту "бесплатность" мы платим своим здоровьем, некоторые даже своей жизнью. Может быть, есть резон сделать часть ее платной, чтобы обеспечить высокое качество лечения?
ФЕДОРОВ. Сегодня операция на сердце стоит от 3 до 8 тыс. рублей. Кто в состоянии заплатить такие деньги? Поэтому можно разрешить платность только консультативной помощи. Думаю, и любой больной для постановки правильного диагноза может заплатить 10 - 20 рублей врачебному кооперативу или хозрасчетной поликлинике.
Я считаю, что в нашей медицине есть одна важная возможность: за счет ее централизации, управляемости из центра можно перевести медицину на индустриальные рельсы.
КОРР. Что вы имеете в виду?
ФЕДОРОВ. Стране надо полмиллиона семейных врачей. Москве - 20 тыс. Каждый врач будет иметь под своим контролем 100 - 200 семей. Он сможет каждые 1 - 2 месяца у них появляться, постоянно наблюдать состояние здоровья членов семьи, замечать самые начальные формы заболевания и вовремя направлять их в центры диагностики.
КОРР. Но ведь у нас подготовка врачей оставляет желать лучшего.
ФЕДОРОВ. Надо создать систему, при которой плохим врачом просто быть нельзя.
Система, где труд оплачивается эквивалентно затратам, всегда заставляет людей "крутиться", действовать творчески.
Это о семейных врачах. Теперь о поликлиниках. Я считаю, что в нынешнем виде они имеют серьезные недостатки. У них отсутствует набор всех необходимых для диагностики аппаратов. Скажем, есть рентген, но нет проявителя или хорошего кардиографа. Врач же, не имея всей информации о больном, не может правильно поставить диагноз. Поэтому больные без конца ходят, теряют время, из-за неправильного диагноза их и неправильно лечат. Значит, нужны специализированные диагностические центры: по легочным, глазным, кардиологическим болезням и т. д. Семейный врач должен направить туда больного для постановки правильного диагноза.
А в центрах такой же комплексный конвейер лечения, как и у нас. И один центр может обслужить не только Москву, но и область, потому что здесь можно будет в отличных условиях сделать 20 - 30 типовых, да еще и индивидуальных операций - и все это высококвалифицированными хирургами. Тогда окажется, что в Москве надо не 45 тыс. врачей, как сейчас, а всего 25 - 26 тыс. Плохие, слабые не нужны.
Сейчас планируется построить за пятилетку в Москве на 2,5 млрд. руб. типовых больниц. Считаю, что это не очень разумно. Лучше при существующих больницах построить мощные диагностические центры и мощные оперблоки, как, например, у нас. (На 100 операций в день, за год - 20 тыс. операций, а стоимость этого оперблока - 3 млн. руб.)
А сейчас мы строим своего рода "богадельни". Строим здания, где одни кровати и нет комплекса высококачественного оборудования.
КОРР. Святослав Николаевич, но ведь эта картина хороша для крупного города. А как быть в районных городах, на селе?
ФЕДОРОВ. В любом городе, считаю, должны быть центры диагностики. Если семейный врач не сможет поставить диагноз, то лучше приехать в центр, где вас в точно назначенное время уже ждут, попасть на диагностическую линию и при помощи 5 - 6 методов полностью исследоваться и получить верный диагноз. Тогда вся медицина потребует не 1 млн. 200 тыс. врачей, как в стране сейчас, а не больше 900 тыс. Но зато деньги, которые идут на содержание лишних медиков, огромное количество ненужных зданий, можно "бросить" на современную медтехнологию. Сегодня мы на технологию тратим 15% от стоимости больницы, в то время как во всем мире - от 40 до 80%. Если, допустим, в США клиника стоит 10 млн., то 2 млн. - это здание, а 8 млн. долл. - "начинка". А у нас, собственно, начинки нет: пирожок внутри пуст.
КОРР. Не будет ли гигантомании, крена в одну сторону?
ФЕДОРОВ. Вот как раз сейчас и есть гигантомания. Строятся больницы на тысячу коек, и в этих больницах в каждом из 10 - 12 отделений имеется по 60 - 80 кроватей. Если приобретается сложная технология, то она много времени простаивает. А те центры, о которых я говорю, - это отход от гигантомании. Это всего 100 - 300 коек, но имеют они огромный операционный блок, который на этих койках может "пропустить" в 5 - 6 раз больше больных, чем нынешние громады.
У нас сейчас недостаточно главного - центров, где врач делает самое важное: ставит диагноз и реконструирует человека. Потому что всю жизнь мы отчитывались в количестве врачей и построенных поликлиник. А это ложный показатель, потому что часто в этих поликлиниках, больницах нет специалистов или технических условий для лечения людей. Ложный показатель и увел здравоохранение в ложную сторону.
У нас нет показателя, сколько конкретно вылечено людей, сколько людей стали бы инвалидами, а мы не позволили ими стать, сколько бы умерли, а мы им сохранили жизнь, насколько продлилась жизнь населения, почему высока детская смертность и как мы на нее влияем. Беда в том, что социального заказа на конечный результат оздоровления людей у медика нет.
КОРР. Сейчас на медикаменты для лечения одного больного в сутки выделяется совсем мало средств, в некоторых отделениях 10 - 20 коп. На питание - от 40 коп. до 1 рубля. Как же переходить на хозрасчет с такими ресурсами?
ФЕДОРОВ. Тогда окажется, что и этих денег достаточно. Потому что сейчас деньги надо израсходовать во что бы то ни стало: вот больному и колют, и вливают, и держат лишние дни - чтобы использовать эти, пусть и незначительные средства полностью. Нам же надо иметь возможность накапливать эти хозрасчетные деньги: вот у нас сейчас на счете 6 млн. руб. свободных денег. Если надо, мы на больного, на любые медикаменты для него и 2 тыс. руб. потратим, лишь бы вылечить. А если не надо - мы и не тратим.
Но в целом вы правы. 17 млрд. руб., выделяемых из бюджета на здравоохранение, это мало, потому что современная техника стоит очень дорого. Если бы мы увеличили закупку оборудования с 2 до 8 - 9 млрд. руб., что реально в ближайшее время, то это создало бы вполне нормальные условия на самом высоком уровне.
КОРР. Раньше сестры милосердия своим уходом за больным творили чудеса. А сейчас уповаем на рубль...
ФЕДОРОВ. У нас они тоже творят чудеса. Медсестра знает, что если она обслужит больного быстро, заботливо, словом, хорошо, он скорее вылечится, и на его место придет другой, то ее зарплата будет 300 руб. А если она отнесется к нему плохо, выздоравливать он будет медленно, а следующий больной может и вовсе не прийти, то за месяц получит только 120 руб. Так что она становится милосердной и заботливой и в силу экономических стимулов.
Настоящая экономика - всегда нравственна, выгодна всем.
Качество жизни поднимут в кабинете здоровья