Более ста лет назад немецкий врач Т. Бильрот предостерегал: если хирург попытается сделать операцию на сердце, он потеряет уважение коллег.
Сегодня кардиохирургам подвластны сложнейшие вмешательства - вплоть до пересадки сердца. В поисках самых щадящих способов устранения дефектов, врожденных и оставленных болезнью, они научились оперировать, не прикасаясь к сердцу руками.
Улыбайтесь, мадонны!
Профессор Института хирургии имени А. В. Вишневского Леонид КОКОВ хранит несколько десятков фотографий: молодые женщины с малышами на руках. Всех он знает по именам. Их уже пятьдесят, этих российских мадонн. Тайна счастливых улыбок известна только хирургу.
Лена с мужем очень ждали ребенка. Но жестока порой судьба - лишает того, чего сильно желаешь. Супруги предприняли несколько попыток экстракорпорального оплодотворения, но лишь одна оказалась успешной. И выяснилось, что ожидается двойня. Можно представить радость будущих родителей! Но...
Во второй половине беременности Лена почувствовала неладное с сердцем - стало трудно дышать. Диагноз поверг в смятение: "ревматический порок митрального клапана". В таких ситуациях врачи решительно требуют прервать беременность или, воздерживаясь от нее, предварительно лечиться. Для женщин с митральным стенозом беременность и роды чрезвычайно опасны. В середине срока вынашивания у них неизбежно развивается сердечная и дыхательная недостаточность. Быстро прогрессируя, она угрожает жизни матери и плода.
Из московского специализированного роддома, где опекают будущих мам с кардиологическими заболеваниями, Лену направили в Институт хирургии имени А. В. Вишневского. Лишь здесь могли решить ее судьбу. Потому что институт - пока единственное в России учреждение, где выполняют уникальные щадящие операции беременным с пороком митрального клапана. Делает их профессор Л. Коков, применяя эндоваскулярную (внутрисосудистую) технологию.
Новое и очень перспективное направление в лечении сосудистых заболеваний, в том числе врожденных и приобретенных пороков сердца, развивается в России около двух десятилетий. Отечественные ученые обогатили его интересными идеями, в частности оригинальными концепциями разделения створок клапанов при их сращении (стенозе). Для этого исследователи Института хирургии в содружестве с питерскими хирургами и инженерами создали новую конструкцию специального инструмента - баллонного катетера с уникальными свойствами. Он и был использован для устранения порока сердца у Лены.
Хирургу не пришлось применять наркоз и открывать грудную клетку. Под местной анестезией через маленкий прокол бедренной вены он ввел в нее катетер - тонкую трубку с баллончиком на конце. Диаметр баллончика в нерабочем состоянии - 2-2,5 мм, и он легко прошел в просвет сосуда. Когда рабочий конец катетера достиг митрального клапана, баллончик наполнили жидкостью под давлением, он расширился и разделил сросшиеся створки клапана. Так была проведена баллонная вальвулопластика. Ток крови восстановился, и сердце воспряло к жизни.
Эта эндоваскулярная операция, как и другие, ей подобные, выполняется под контролем рентгенотелевидения, эхокардиографии и ультразвука, что позволяет точно оценивать все, что происходит в закрытом сердце. Когда оперируют беременную, то для защиты плода ее отгораживают от рентгеновской трубки свинцовым экраном.
Спустя три месяца Лена благополучно родила здоровых малышей - девочку и мальчика. Они нормально растут и развиваются.
- Митральный стеноз - наиболее распространенное поражение клапанного аппарата сердца, вызванное ревматическим процессом, - говорит профессор Л. Коков. - Этот порок формируется обычно в молодом возрасте и чаще у женщин. Устранить его можно только хирургическим путем, причем спектр операций широк.
Любая из операций сопряжена с тяжелой травмой больного - физической и психологической. Щадящие эндоваскулярные методики открыли неведомые раньше возможности для коррекции митрального стеноза, прежде всего в группе больных повышенного риска, которым трациционная операция противопоказана. Это беременные женщины, больные с осложненными формами порока и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Что еще очень важно, новая технология позволяет осуществлять хирургическое лечение порока и на самых ранних его стадиях.
И природа ошибается
Аномалии развития главного "мотора" нарушают его функцию - сердце неспособно с должной мощностью гнать кровь по сосудистому руслу. Чисто механические ошибки природы обрекают здоровый организм на пожизненное заболевание. На тяжкие страдания, раннюю инвалидность и даже на преждевременный трагических исход.
Статистика врожденных пороков сердца в нашей стране тревожна: 8 тысяч детей в год рождаются с патологией и нуждаются в операциях. Если провести их вовремя, то есть в детстве, то такие пациенты навсегда забудут о своем недуге и могут жить полнокровно, работать, иметь семью. К сожалению, состояние отечественного здравоохранения не оставляет пока надежд на скорое решение этой проблемы. Тем не менее федеральная программа "Материнство и детство", которая подпитывается финансами более-менее регулярно, предусматривает стимулирование самых современных направлений в охране здоровья женщин и детей. Одно из них - хирургическое лечение пороков сердца.
В Институте хирургии с нынешнего года в полную силу начало работать отделение хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца. В середине 90-х годов оно было вынуждено по экономическим причинам значительно умерить активность. К счастью, остались отличные специалисты, которыми всегда славился институт, и они не утратили умения развязывать самые запутанные узлы болезни и разбираться в вымыслах природы.
При врожденных пороках необходима подчас радикальная реконструкция сосудов сердца. Это всегда тяжелое, под наркозом вмешательство на открытой грудной клетке, возможно, и с применением аппарата искусственного кровообращения. Это и долгий период послеоперационного выздоровления. Травма физическая, травма психологическая. Для ребенка и для родителей. Так было до недавнего времени. Эндоваскулярная хирургия существенно облегчила участь таких больных. Правда, пока щадящие методы для коррекции пороков сердца широко используются только в двух российских клиниках - Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева и Институте хирургии имени А. В. Вишневского.
Скажем честно: кардиохирурги далеко не сразу и не с восторгом восприняли вторжение в их область эндоваскулярной технологии. Были и настороженность, и недоверие, и ожидание. Но время само расставило акценты. Сейчас кардиохирурги все чаще объединяют усилия с эндохирургами - во благо больных.
59 спасительных секунд
Каждая операция, как бы тщательно к ней ни готовились, может преподнести сюрприз. Хотя современная диагностическая техника дает большой объем информации в ходе предварительного обследования пациента, предусмотреть абсолютно все невозможно. Но хуже другое: некоторые из неожиданностей весьма непросто разрешить с помощью традиционных хирургических приемов - слишком велик риск для жизни больного. Поэтому еще сравнительно недавно подобные обстоятельства вынуждали хирургов отказываться от дальнейшего вмешательства. Что за этим следовало - нетрудно догадаться... Эндоваскулярные технологии дали надежду.
Алеша родился с тетрадой Фалло. Это одна из самых сложных врожденных патологий сердца: не один, а четыре дефекта мешают ему работать полноценно. К пяти годам мальчику стало совсем плохо.
Кардиохирурги считают, что при тетраде Фалло лучше всего сразу осуществлять радикальную коррекцию - устранять все четыре дефекта. Конечно, если позволяет состояние больного. Алеше - не позволило. В таком случае необходима паллиативная операция - исправление прежде всего дефекта легочной артерии, чтобы легкие стали работать в полную силу.
Так и поступили доктора медицинских наук А. Коростелев и А. Гринько. С помощью искусственного сосуда соединили легочную артерию с подключичной, и кровь из нее напрямую побежала в легкие. Но... Через несколько минут рукотворный сосуд закрылся тромбом. Подобное осложнение нередко угрожает таким больным, как Алеша. Пришлось немедленно повторить операцию и заменить сосуд-протез. Всем хотелось верить: худшее позади. Но судьба чертила иной план. Спустя всего лишь сутки "мостик жизни" снова закрылся роковым тромбом. Хирурги понимали, что еще одно серьезное вмешательство Алеша не выдержит. Положение казалось безнадежным.
И тогда было решено использовать для спасения мальчика американский аппарат, работающий на принципе гидродинамики и предназначенный для быстрого удаления тромбов из вен и артерий. Профессор Л. Коков впервые не только в отечественной, но и в мировой практике попробовал эту технику на более сложном операционном поле.
Через подключичную артерию эндохирург ввел в сердце Алеши гибкий катетер. Когда его конец достиг затромбированного участка, включили аппарат. Струей физиологического раствора под давлением 100 атмосфер тромб был разрушен и удален из сосуда. На это потребовалось всего 59 секунд! Ток крови в легкие быстро восстановился, она стала насыщаться кислородом. Мальчик возвратился к жизни.
Теперь дома он будет ожидать того дня, когда хирурги сочтут возможным провести радикальную операцию и окончательно устранить порок.
Щадящие операции могут стать гораздо доступнее для тех, кто в них нуждается, если... Если сполна использовать ценнейший потенциал эндоваскулярной хирургии, технологии ХХI века. В России есть и талантливые головы, и уникальные руки. Надо дать им недорогой отечественный инструмент, надежную аппаратуру, простор для работы и достойную материальную поддержку. Тогда методы бережного оперирования не будут монополией редких клиник, а гуманное лечение смогут получить тысячи больных.
Дорога к "безударной" жизни