По данным Всемирной организации здравоохранения, в 1961 году из 100 умерших детей в возрасте от одного года до 14 лет почти каждый десятый ребенок погибал от злокачественных опухолей. В 1976 году в 23 экономически развитых странах (тогда в их число входил и СССР) смертность детей в результате злокачественных новообразований вышла на второе место, после гибели в результате несчастных случаев. И сегодня, несмотря на ощутимые успехи и достижения медицины, заболеваемость злокачественными опухолями растет, особенно в крупных городах, таких, как Москва и Санкт-Петербург. Однако за последние 30 лет в лечении онкологических заболеваний у детей произошла, можно сказать, революция. Так, сегодня врачи Института детской онкологии и гематологии спасают до 80% детей, больных лейкозом. А ведь еще совсем недавно известный американский детский онколог Дональд Пинкель говорил: "Если бы кто-то сказал мне до 1960 года, что удалось вылечить ребенка, больного острым лейкозом, я бы не задумываясь ответил, что его место в желтом доме". Однако, сегодня нам удается спасти до 80% детей больных лейкозом. Или остогенная саркома, при которой конечность подвергалась безоговорочной ампутации, да и после этой мучительной операции выздоравливало не более 7% больных. Сейчас же выздоравливает 70%, при этом в большинстве случаев удается сохранить ребенку ногу или руку, меняя пораженную кость на металлический эндопротез. За разработку этого метода в прошлом году академик Дурнов вместе с генеральным директором онкологического центра академиком Н. Н. Трапезниковым получил Государственную премию. А ретинобластома, злокачественная опухоль глаз, - выздоравливает сейчас до 95% детей, причем во многих случаях без удаления глазного яблока и даже с частичным сохранением зрения. Довольно часто обнаруживаются у детей злокачественные опухоли почек (нефробластомы). Но если в 60-е годы удавалось спасти не более 10% детей, то в 90-е - уже до 60%. А когда заболевание распознано в первой или второй стадии и начато своевременное и квалифицированное лечение, то излечивается более 95%.
Беседуя с Львом Абрамовичем ДУРНОВЫМ, директором НИИ детской онкологии и гематологии, академиком Российской Академии медицинских наук, заслуженным деятелем науки России, лауреатом Государственной премии, главным детским онкологом Министерства здравоохранения России, вслушиваясь в его чуть глуховатый голос, не раз и не два ловил себя на мысли: эх, побольше бы нам таких людей! Таких врачей!
В России в год выявляется около 5 тысяч ребятишек, или 15 детей на 100 000 детского населения, страдающих онкологическими заболеваниями. В Москве - 220-250 детей в год, или каждые 10 дней заболевают 6 ребятишек. И это в столице, где действуют 10 детских онкологических кабинетов по месту жительства и гораздо больше возможностей своевременно обнаружить опухоль, поставить диагноз, начать лечение. Что же говорить о регионах и областях, где таких возможностей нет?!
В Институт детской онкологии и гематологии на Каширке приезжают лечиться дети не только из разных городов России, но и из всех республик бывшего СССР. Для россиян лечение бесплатное. Для всех остальных операция мирового уровня будет стоить 12-15 тысяч долларов. Дорого? В США подобная операция обходится в 150 тысяч! Более 50 процентов, казалось бы, обреченных детей вновь становятся здоровыми. Только среди юных москвичей за последние 15 лет три тысячи спасенных жизней. А ведь их могло бы быть больше.
Каждый день вот уже на протяжении шести лет Лев Абрамович с тоской и болью смотрит на недостроенные корпуса своего института, где должны были бы разместиться новая клиника на 250 мест (сейчас их 100), благоустроенный пансионат на 100 мест для детей с родителями, диагностический центр, уникальная аппаратура для которого вот уже два года как пылится на таможенных складах, и даже бассейн...
За время долгостроя сменилось пять правительств. Каждый новый премьер считал своим долгом объявить, что окончание строительства детского онкологического института является первоочередной задачей, после чего правительство благополучно отправляли в отставку. Сейчас академик Дурнов все свои надежды связывает с Валентиной Ивановной Матвиенко. Она обещала помочь. Увы, пока только на словах.
Плохим врачом быть преступно
КАК начинается врач? Когда и как выбирает свою профессию? Мы каждый раз при подготовке врачей сталкиваемся с противоречием: врачи нужны, их требуется очень много, но где и как набрать столько талантов? Я не оговорился: врач должен обладать врачебным талантом. Бесталанный врач так же нетерпим, как музыкант, поэт без искры божьей. Но если в балете тот, кто плохо танцует, идет в артисты миманса, а тот, кто не может быть солистом, идет в хор, то в медицине любой врач (хороший и не очень хороший) во всех случаях должен обладать талантом сострадания и любознательности, ибо без сочетания этих двух качеств немыслима фигура врача. Во многих книгах встречается так или иначе перефразированное высказывание В. Я. Данилевского: "Художник может написать плохую картину - ее не купят. Писатель может написать плохую книгу - ее не будут читать. Но врач не может ошибаться, так как от этого зависит здоровье и жизнь пациентов". А выдающийся врач Максим Петрович Кончаловский писал: "Можно быть плохим писателем, слабым художником, бездарным актером, но нельзя - преступно! - быть плохим врачом".
Будь мужественным, врач, но не привыкай к страданиям! И пока ты переживаешь вместе со своим больным и живешь его болью - в тебе не кончился врач. Невозможно привыкнуть, перестать ощущать боль других. Сейчас, что греха таить, часто приходится слышать от сотрудников, что их рабочее время окончено, что они "отработали" свое. У врача не может быть нормированного рабочего дня. Он на работе - и когда дома, и когда идет на работу, и когда уходит.
Никуда мы не уйдем от своей профессии, ибо она в нас. Самое страшное, что она несет с собой смерть. К счастью, мы не так часто сталкиваемся с ней, но в такие тяжкие минуты не дай бог видеть лица наших врачей. Женщины плачут, нам, мужчинам, тоже не легче. Стараешься "отстраниться" от смерти, но не выходит: ты весь здесь, рядом с ребенком, который недавно улыбался или доверчиво прижимался к тебе, дергал за полу халата и спрашивал: "Доктор, ты меня вылечишь?" Прощай, милый мой, не смог я помочь тебе, прости. В такие часы каждый раз "бросаешь" свою любимую профессию. Но рядом родители и родственники умершего. Кто же, как не ты, должен быть рядом, помочь им в эту минуту? И ты остаешься. Остаешься врачом сегодня и навсегда.
Когда утешение бесполезно
НЕТ ничего несправедливее смерти детей, но они умирают. Ежедневно, ежечасно. Каждый день уносит на Земле сорок тысяч детских жизней. Поистине "сотни спасенных жизней не заменят горечи одной потери". Я вспоминал те счастливые дни, когда решил стать детским врачом. Зачитывался тогда Роже дю Гаром, как он прекрасно сказал о профессии педиатра: "Он смотрел, как приближаются к нему мать с ребенком. Душа его сияла. "Какое чудесное ремесло, какое чудесное ремесло!" - повторял он себе". Да, какое это чудесное ремесло, если бы не умирали дети. Вы когда-нибудь пробовали утешать родителей, потерявших единственного ребенка? Не желаю вам этого. Как быть, где взять готовые рецепты? Их не придумаешь. Говорят, что врачам противопоказано разделять чувства больных: мол, это быстро изматывает. Но если ты не чувствуешь, то какой же ты врач? Иногда поступаешь даже не по-врачебному, вопреки сложившимся представлениям. Отец и мать ребенка, умершего в нашей клинике, пришли ко мне в кабинет и попросили выпить с ними рюмку коньяка. Я не стал утешать их - я выпил. Утешения почти всегда бесполезны, а иногда еще больше усугубляют горе.
Эвтаназия несовместима с профессией врача
Я СЛЫШАЛ много разговоров о "легкой смерти", которые велись всегда и ведутся сейчас. Есть даже определенная система взглядов (некоторые называют ее наукой) о спокойном умирании - эвтаналогия. Вызвано это тем, что при тяжелой, хронической болезни борьба смерти с жизнью порой бывает длительной, иногда мучительной. "Почему вы не дадите сильнодействующего средства больному, чтобы он не мучился? - иногда спрашивают нас, врачей. - Ведь это же негуманно!" Для врача священна клятва Гиппократа, которая гласит: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла". Эвтаназия (в переводе с греческого - легкая смерть) особенно волнует общество в связи с высокой смертностью людей от рака. Различают активную эвтаназию, когда применяют активные действия по ускорению смерти пациента, и пассивную, т. е. отказ врача от каких-либо действий в борьбе за жизнь больного с безнадежным прогнозом, за ее продление. И то и другое, по-моему, несовместимо с нашей профессией.
Недавно я прочел письмо профессора И. А. Шамова в редакцию одного из медицинских журналов: "Можно ли во всех 100% случаев абсолютно точно предсказать прогноз кажущегося безнадежным заболевания? Нет, нельзя! Много раз убеждаешься в том, что борьбу с болезнью нужно вести при любом состоянии больного. Не во всех случаях врач выходит победителем, довольно часто при терминальных состояниях нам приходится глотать горькую пилюлю поражения, однако, если бы даже только один из ста таких больных возвращался к жизни, и тогда все усилия врача оправданны". По-моему, лучше не скажешь.
Узаконенное убийство
ВСПОМИНАЮ одну семью: папа и мама привезли в клинику симпатичного парнишку тринадцати лет. После обследования стало очевидным: для того чтобы сохранить жизнь мальчика, необходима ампутация ноги. Мать дала согласие на операцию, но отец категорически возражал, и мать тоже отказалась. Мы все уговаривали их, приводили всевозможные доводы, указывали на аналогичные примеры, где все прошло хорошо, - безрезультатно. Они забрали ребенка. Через полгода он умер.
Помню, как я долго уговаривал известную киноактрису, чтобы она дала согласие на операцию своей дочери. Позвал на помощь коллег, врачей-женщин, но мать отказалась и забрала девочку домой, где через несколько месяцев она умерла.
И нет у нас прав не допустить этого, мы можем только убеждать, уговаривать. Если мать или отец убьют своего ребенка, их будут судить как детоубийц, а если они не дадут согласия на операцию и этим отнимут у него шансы на жизнь - ни один суд не сможет предъявить им обвинение. Где логика?
Начальник, он и в горе начальник
САМЫЙ большой наш бич - начальственные звонки. Звонят на работу, звонят домой. Некоторые - потому что искренне заинтересованы в судьбе ребенка, другие просто "принимают участие", а третьи хотят показать свои возможности родственникам больного. Звонки эти отнимают время, выводят из себя, иногда просто расстраивают. Обещаешь сделать все, что в твоих силах (как будто бы без звонков это не было бы сделано), твердишь, что для нас все дети одинаковы и мы стараемся изо всех сил, но звонки продолжаются, и нет им конца.
Самая трудная для нас категория - это дети, родители которых в силу разных причин считают себя и своего ребенка исключительными. И вот в таких случаях в отделении складывается нервозная обстановка. Родитель требует создания для своего ребенка особых условий, особого режима. Он приносит записки от уважаемых лиц, идет в дирекцию, в Министерство здравоохранения, в другие влиятельные организации, и оттуда нередко следуют указания: "обеспечить", "принять меры", "создать условия". Убеждаем таких родителей, что хуже или лучше мы лечить не умеем, что положение родителей не имеет значения, что мы не в состоянии создать особые условия ребенку, но ничего доказать не можем. И с большим трудом - не будешь же ссориться с министерством, с дирекцией (клинике и себе дороже) - выделяешь отдельную палату, пропускаешь к ребенку одновременно отца, мать, бабушку, хотя ребенок в этом совсем не нуждается (часто он самый "легкий" из наших тяжелобольных). А родители других детей смотрят на тебя с укоризной, недоумевая, почему принципиальный профессор вдруг не замечает того, что творится в отделении. Иной раз просто стыдно смотреть сотрудникам и родителям в глаза.
В душу закрадывается неприязнь к "исключительным" родителям, ко всем их знакомствам и знакомым. С трудом сдерживаешься, чтобы не перенести эту неприязнь на ребенка. Он-то чем виноват, что у него такие родители?
Джуна и К0...
Я МНОГО думал о том, почему часть наших будущих пациентов попадает в руки шарлатанов, знахарей, колдунов, экстрасенсов. Думаю, это связано с рядом причин, и первая из них та, что мы во многих случаях не можем гарантировать успех лечения. Надо быть честными перед больным и его родственниками! Шарлатаны же, знахари могут пообещать все что угодно. И родители с надеждой обращаются к ним. Есть и другая, не менее важная причина: от нетрадиционной медицины веет таинственностью, непознанной силой, у нее есть реклама, непомерно раздувающая единичные успехи и замалчивающая многочисленные неудачи. Знаменитая Джуна тоже не прошла мимо борьбы с раком у детей. К нам поступил восьмилетний мальчик с небольшой опухолью на шее. Мы предложили лечение, но родители отказались и предпочли обратиться к Джуне. Та немедленно поставила диагноз: рак прямой кишки с метастазами (у детей таких опухолей не бывает, но что до этого Джуне!). Она провела несколько сеансов. Через месяц ребенок поступил к нам повторно в крайне тяжелом состоянии.
Родителей понять можно: испуганные диагнозом, они начинают метаться в поисках того или иного специалиста и верят тому, кто обещает быстрое исцеление. Но мы тоже виноваты в этом. Наверное, не то сказали, не так поговорили, не сумели убедить, вселить надежду.
Как сейчас, помню моего школьного товарища, который привез в клинику своего ребенка с опухолью в грудной полости. Я сказал ему, что предстоит трудная борьба за жизнь девочки, и не скрыл, что возможен и неблагоприятный исход. Мой товарищ не оставил девочку у нас. Как потом выяснилось, он лечил ее за очень большие деньги у одного из многих "специалистов по борьбе с раком". Тот надевал на нее рубашки, пропитанные каким-то веществом. Девочка вскоре погибла. А я до сих пор казню себя, что не настоял на том, чтобы он положил дочь к нам в клинику. Мой товарищ был очень образованным человеком, заведующим крупной технической лабораторией, и мне казалось, что он не должен верить различным шарлатанам. Я не знал, что у родителей меняется психика, так же как у больного, что окружающее они начинают воспринимать иначе, чем до болезни ребенка, и в определенном смысле сами становятся больными людьми.
Нельзя отнимать надежду
СЛЕДУЕТ или нет говорить ребенку правду о его заболевании? Подавляющая часть зарубежных детских онкологов считает, что детям школьного возраста и подросткам врач должен сообщать истинный диагноз. Они считают, что подросток, как и взрослый, имеет право знать все о своем настоящем и будущем. А мне кажется, что это неправильно. Нельзя переносить наши представления о взрослом больном на ребенка. Ведь у ребенка, как писал Жан-Жак Руссо "свой собственный удивительный мир и ощущения. Пытаться навязать ему наши представления абсурдно". Дети должны верить в то, что они обязательно выздоровеют. По нашим наблюдениям, это необходимое условие лечения. Нельзя, никогда нельзя, и это мое кредо, отнимать у больного надежду. Даже у умирающего.
Еще трудней говорить правду о диагнозе родителям больного ребенка, которым мы обязаны ее сказать. К сожалению, для многих из них весть о том, что у ребенка обнаружен рак, подобна смертному приговору. В этом виноваты мы, врачи. Почти полное отсутствие санитарно-просветительной работы в области детской онкологии приводит к тому, что люди просто не знают о том, что у детей возможны злокачественные опухоли, что их можно успешно лечить.
Помню всех
ПРОФЕССОР В. Ф. Грубе писал: "Не радуйтесь, когда вас хвалят, и не печальтесь, когда ругают, ибо в жизни вас будут незаслуженно хвалить и незаслуженно ругать". Не согласен я с этим! Радуюсь, когда хвалят, и переживаю, когда ругают. Ничто не проходит бесследно, и большего судьи, чем врачебная совесть, у врача нет. Сколько бессонных ночей проводит врач не только у постели больного, но и наедине с собой, каждый раз проверяя, правильно ли поступил, все ли сделал? Всякий раз врачи глубоко переживают свои ошибки. Профессор С. П. Коломнин застрелился у себя в кабинете, после того как на операционном столе у него погибла больная. Это было в 1886 году, с тех пор такие развязки повторялись неоднократно. Современная статистика утверждает, что из всех профессий первое место по количеству самоубийств занимает врачебная. Среди врачей, умерших в возрасте от 25 до 35 лет, каждый десятый был самоубийцей.
Уже сорок лет я врач. И сейчас иногда просыпаюсь среди ночи и мучительно думаю: не допустил ли ошибки, не просмотрел ли чего? Иногда сжимается сердце от тревоги: а вдруг ошибка? Понимаю, что приснилась чушь, что все сделано, как надо (слава богу, и опыт, и умение есть), а сомнения не уходят...
Как-то я получил письмо, оно сейчас лежит среди моих дневников. Письмо без подписи, но я-то знаю, от кого оно. В нем такие строки: "Простите, доктор! Я была не права. Но поймите меня - я потеряла единственного сына, которого вы оперировали. У меня нет больше никого. И все зло мира для меня тогда воплотилось в Вас. Я написала жалобу. Знаю теперь, Вам больно, но я и хотела сделать, чтобы больно было не только мне, но и Вам. Прошло много лет, Вы, наверное, забыли и о моем ребенке, и обо мне, и о той жалобе, но я не забыла. Теперь я знаю, Вы сделали все, что могли, и не Ваша вина, что мальчик не живет. Простите, если можете!"
Я не забыл ни мальчика, ни его маму, ни ту несправедливую жалобу.
Главное - любить людей, оказавшихся в беде