О новейших технологиях и методах лечения в современной оториноларингологии рассказывает доктор медицинских наук, профессор Владимир КОЗЛОВ.
До Германии нам еще далеко
12 ЛЕТ назад я впервые попал в германскую клинику и был просто шокирован, увидев, как, на каком оборудовании, какими инструментами работают немецкие врачи. У нас ведь как тогда было? Кабинет ЛОР-врача: стол, два стула, лампочка, и все. К сожалению, такая ситуация сохранилась во многих медицинских учреждениях до сих пор: на кафедрах мединститутов, в большинстве поликлиник и больниц. Исторически так сложилось.
Для нормальной же работы ЛОРа необходимо: первое - кресла, если не лучше, то хотя бы такие же, как у стоматологов. Второе - оптические системы. При помощи одного только лобного рефлектора рассмотреть, что происходит у пациента в носу, в ухе или глотке, невозможно. Третье - так называемые имиджинговые системы. Раньше приходилось довольствоваться только рентгеном (рентгенографией), теперь же в отоларингологии с успехом используются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Четвертое - функциональные методы исследования. Ни один кардиолог не назначит лечение по поводу какого-либо заболевания сердца, не изучив ЭКГ. А многие отоларингологи, только заглянув в нос пациента, считают почему-то возможным назначать лечение. Без акустической ринометрии, без микроскопического исследования. Это недопустимо. В каждой поликлинике, каждой больнице, медицинском центре должна быть лаборатория функциональной диагностики. Только получив полную информацию о состоянии в полости носа пациента, можно научиться конструктивно мыслить, по-новому взглянуть на болезнь и определить наиболее эффективный метод лечения.
Сейчас у нас лежит десятилетний мальчик, страдающий синуситом, или, по-простому, гайморитом, и перенесший уже 9 проколов. Сделали мы ему компьютерную томографию и поняли, в чем причина. Оказалось, врожденное состояние: асимметрия в развитии правой и левой половин носа. Необходима операция, после которой парень раз и навсегда забудет, что такое гайморит.
Почему новые русские предпочитают лечиться за границей
ДУМАЮ, что не открою Америки, если скажу: россияне, имеющие деньги, предпочитают лечиться, а тем более оперироваться за границей: в Германии, Австрии, Швейцарии, Финляндии. Чем в первую очередь привлекает заграница наших соотечественников? Естественно, условиями пребывания в больнице. Очень уж разителен контраст между зарубежной клиникой и нашей. Но самое главное - за рубежом очень четко отлажен финансовый механизм. У нас все разговоры относительно здравоохранения начинаются и заканчиваются на том, сколько денег выделили на ту или иную программу: на материнство и детство, на туберкулез, на болезни сердца, на онкологию. Но почему-то никогда у нас не говорят о том, что необходимо сделать, чтобы врачам стало выгодно повышать свою квалификацию и хорошо работать. В этом корень зла! Можно вбухать миллиарды в здравоохранение, построить суперклиники, оснастить их по последнему слову техники, а ничего не будет работать, пока не будет отлажен нормальный механизм, способствующий повышению квалификации врачей. То есть чем лучше врач работает, чем большими классными методиками владеет, чем больше внимания уделяет пациентам, тем больше он должен зарабатывать и соответственно лучше жить. У нас же все с точностью до наоборот. Один врач, к примеру, отсиживает рабочие часы, к операционному столу близко не подходит, а другой, что называется, горит на работе, в любой момент его могут вызвать на операцию, хоть в праздник, хоть ночью, и получают они одинаково. Отдача, коэффициент их полезного действия никого не волнуют. И пока это никого не будет волновать, наши потенциальные пациенты, которым позволяют финансовые возможности, будут ездить лечиться за границу.
Ни в коем случае нельзя разделять пациентов, особенно в операционной. Это то, чему я научился в первую очередь у своих коллег на Западе. Да, в зависимости от пожеланий пациента и его финансовых возможностей мы можем предоставить отдельную палату, поставить там телевизор и холодильник, но!! В операционной для врача все равны. Недопустимо бабушку из деревни оперировать спустя рукава, а какого-нибудь банкира - выкладываясь на 100 процентов. И дело здесь не только в том, что с бабушки взять нечего или в случае неблагоприятного исхода за нее все равно никто не вступится. Дело в том, что, если врач начнет разделять пациентов на престижных и не престижных, на богатых и бедных, на значимых и бесполезных, пусть не на первом, так на втором или двадцать пятом банкире он обязательно "проколется".
Капли можно применять максимум семь дней
В ЧЕМ СУТЬ современных технологий? В том, чтобы минимизировать травматичность вмешательства. То есть сделать это самое вмешательство в условиях общего обезболивания как можно менее травматичным для пациента.
93 процента всех людей вне зависимости от того, где человек живет, страдают теми или иными нарушениями внутренних носовых структур, в частности деформацией носовой перегородки. 10 процентов из них - это общемировая статистика - нужно оперировать. И только 7 процентов людей имеют нормальный нос. Однако далеко не все из этих 93 процентов обращаются к отоларингологу, многие предпочитают под воздействием рекламы лечиться самостоятельно: покупают в аптеках всевозможные капли. Как наркоманы, эти люди, выходя на улицу, первым делом хлопают себя по карманам: на месте ли капли? Но рано или поздно они все равно приходят к нам и говорят: "Все, больше не могу, дошел до точки, до исступления. Капли уже не помогают".
Через нос проходит 10 тысяч литров воздуха в сутки. Многие не считают заложенность носа серьезной проблемой. Подумаешь, одна половина носа не дышит, вторая-то работает, ну и дыши ради бога. Но есть такое понятие, как носовой цикл. Что это такое? У человека одна половина носа работает, вторая отдыхает. Через какое-то время (час, два, три или четыре часа) они меняются: в той половине, которая работала, происходит как бы расслабление сосудов, она отекает, и включается вторая отдохнувшая половина носа. Как правило, здоровый человек этого даже не замечает. А представьте человека с деформированной носовой перегородкой: у него одна половина носа не работает, а вторая работает постоянно, ни на секунду не получая передышки. Любая вирусная инфекция или какая-то стрессовая ситуация может привести к сбою в регулировке тонуса сосудов, и у человека возникнут очень серьезные проблемы, например нехватка воздуха, приступы удушья. Как поступает в такой ситуации большинство людей? Хватаются за капли. Но капли можно применять максимум 7 дней, иначе можно попасть в зависимость от них. В этой ситуации возникает вопрос: что делать?
Очень красивая хирургия
ЕСТЕСТВЕННО, если деформирована носовая перегородка, необходима операция. Однако есть определенные сложности. Первая и главная: оперируют как начинающие оториноларингологи, так и специалисты, имеющие огромный опыт и стаж работы. Причем и те и другие оперируют, как правило, под местной анестезией. Тот, кого оперировали под местной анестезией, никогда не забудет той адской боли, которую ему пришлось испытать. И при случае обязательно расскажет об этом "товарищу по несчастью", которому операция еще только предстоит. Как вы думаете, что сделает человек, услышав такой рассказ? Правильно - побежит в аптеку за каплями.
Возникает вопрос: почему же наши хирурги не оперируют под наркозом? Считается, что операция, проведенная под наркозом, более кровавая и соответственно более сложная. Хотя на самом деле все зависит от технологии. Как в любом деле, когда приходит опыт, когда за дело берется команда профессионалов, когда каждый член операционной бригады: хирург, операционные сестры, анестезиологи, даже санитарки выкладываются на полную катушку, возникает совершенно другое качество хирургического вмешательства. Очень важное значение имеют инструменты, которыми проводится операция. Хирург может использовать либо скальпель, либо щипцы, либо ножницы, а может новейший инструмент, который называется "микробритва", представляющий собой тоненькую-тоненькую трубочку, на конце у нее имеется отверстие, как бы фреза, и к ней крепятся малюсенький моторчик и отсос. Производят это чудо техники в Германии и США. А сейчас пытается наладить выпуск этих инструментов Казань. Работать таким инструментом - одно удовольствие. Подносим, например, микробритву к полипу, она присасывает его и тут же срезает, а все выделения и кровь сразу же уходят в отсос. Очень красивая хирургия и минимальная травматизация.
Никто на Западе не оперирует носовую перегородку под микроскопом. Практически мы начали делать это первыми. Что нам дает этот метод? Во-первых, операция занимает намного меньше времени. Во-вторых, она практически бескровна. В-третьих, существенно сокращаются сроки реабилитации. Основываясь на нашей практике, могу сказать: фактически на четвертые сутки после операции больные начинают свободно дышать носом, а на седьмые сутки мы их, как правило, выписываем из больницы. То есть максимум неделя - и перед нами совершенно другой человек.
"Операция Козлова"
ПЕРФОРАЦИЯ (дырка, если говорить простым языком) в носовой перегородке - пожалуй, самая сложная проблема в оториноларингологии. Операции эти - штучные, в нашем центре мы их делаем от силы раз в месяц, то есть 10-12 в год. Не буду говорить за всю хирургию, но в оториноларингологии - это самая сложная операция, так как очень трудно взять какую-то ткань с другого места, чтобы перенести ее в нос и чтобы она начала нормально функционировать.
Не могу не сказать несколько слов о микроэндоскопической хирургии околоносовых пазух. В этой области есть то, чем мы можем гордиться: нами разработана технология операций на верхнечелюстной, или гайморовой, пазухе. Для выполнения этой операции сконструирован специальный инструмент, который получил название, чуть похвалюсь, "таракар Козлова". Выпускается он в Германии. А сама технология уже прошла испытания и показала прекрасные результаты в Германии, Италии, Австрии, Японии, на Тайване.
Не так давно меня пригласили в Германию в университетскую клинику г. Майнца, которую возглавляет всемирно известный профессор Вольфманн. Его и в нашей стране многие хорошо знают, поскольку он оперировал высших лиц государства. И вот захожу я в клинику и вдруг вижу на стенде объявление: на завтра назначено пять операций доктора Козлова. Признаться, опешил, ничего подобного мы не согласовывали. А оказалось, немцы назвали разработанную мною методику микроэндоскопической хирургии околоносовых пазух "операцией Козлова". Мне, русскому доктору, это было очень приятно.
Будущее за навигационными системами
ЕСЛИ попытаться заглянуть в завтрашний день оториноларингологии, то, мне думается, будущее за навигационными системами. Что это означает? С помощью этих систем хирург всегда сможет во время операции контролировать, где в данный момент находится его инструмент. Хочу подчеркнуть: полость носа - очень большая структура, связанная с основанием черепа. Оперируя, опытный хирург интуитивно чувствует, где он находится, а единственным ориентиром для него служит снимок компьютерной томографии. Однако бывают случаи, например при рецидивирующем полипозе, когда у пациента нет анатомических ориентиров в полости носа. Тогда с помощью опять же компьютерной томографии обозначаются так называемые определенные метки, которые устанавливаются на голове в трех частях: допустим, на лбу и висках, после чего пациента укладывают на операционный стол, фиксируют голову и специальными датчиками как бы ловят эти три точки.
С помощью навигационных систем хирург на мониторе сможет увидеть точно такую же картину, какую он видел в кабинете компьютерной томографии. На кончике операционного инструмента будет закреплен датчик, и хирург, введя инструмент в полость носа, в глотку, в ухо, на мониторе будет видеть, где реально находится кончик его инструмента, что реально и во много раз позволит уменьшить риск проникновения в полость черепа.
А вместо сердца - пламенный мотор