Практически каждый россиянин имеет полис обязательного медицинского страхования. Что он дает на практике?
В соответствии с законом "О медицинском страховании граждан в РФ" "...обязательное медицинское страхование... обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС...". Отсюда следует, что если у вас есть полис ОМС, значит, есть доступ в любое, в том числе лучшее, медицинское учреждение страны, независимо от того, где вы живете (в Москве или деревне Простоквашино) и каковы ваши материальные возможности (банкир или дорожный рабочий).
Попробуем разобраться, что здесь миф, а что действительность. Наш консультант - генеральный директор страховой медицинской компании "РЕСО-МЕД" Анатолий САНДИМИРОВ.
Равные и равнее
По закону. Равные для всех возможности получения помощи.
В действительности. Ни для кого не секрет, что существуют привилегированные больницы и поликлиники для федеральных государственных служащих и членов их семей. Есть ведомственные медицинские учреждения для сотрудников министерств, ведомств, комитетов и отдельных организаций. Существует здравоохранение для жителей Москвы и Санкт-Петербурга, которые благодаря прописке имеют преимущество доступа в федеральные медицинские центры и клиники. Причем суммы, выделяемые столичными городскими бюджетами на лечение "своих" пациентов, намного превосходят затраты городских администраций других регионов. Наконец, существует здравоохранение для всех остальных граждан - районные и участковые больницы и поликлиники. Где прописан, там и лечишься.
Однако. Действующую систему "прописанности" можно преодолеть. Если вы считаете, что в вашей поликлинике или больнице проблемы со здоровьем не решат, можно настоять на обследовании и лечении в специализированном федеральном центре, клинике Минздрава или РАМН. Для этого нужно направление. Получить его бывает не так просто (документы проходят ряд инстанций: лечащий врач, главврач, Минздрав), но возможно.
До самых до окраин
По закону. Полис действует на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства.
В действительности. Проблемы могут возникнуть. В Москве выдают пластиковые карточки ОМС, в области - зеленые бланки, где-то желтые, синие, короткие, маленькие и т. д. Медсестра в регистратуре поликлиники какого-нибудь городка, увидев полис "неродного образца" и иногороднюю прописку, вполне может сказать, что ваш документ у них недействителен, поэтому бесплатно лечить вас не будут.
Однако. Как правило, такое происходит из-за неграмотности пациентов, которые не знают своих прав или не умеют ими пользоваться, и некомпетентности медицинского персонала. Хотя полисы нам выдают разные организации, работают они (т. е. полисы) одинаково. За каждого пациента лечебное учреждение получает деньги от своей страховой компании, которой выставляет счет, даже если это не ее застрахованный. А страховые компании, областные и городские фонды ОМС рассчитываются между собой, переводят друг другу деньги за медицинское обслуживание своих пациентов не на своей территории. Система оплаты срабатывает при условии, если пациент был правильно зарегистрирован: указаны паспортные данные, номер полиса. Если в документации нет этих сведений (например, только запись типа "Сергеев И. И., Ярославль), деньги лечебное учреждение может и не получить. Страховая компания четко следит за тем, чтобы оплачивать только реальных пациентов, а не "мертвые души". А приписки не такая уж редкость. К примеру, побывало на приеме у терапевта 10-15 пациентов, а в отчетной документации на 5 человек больше.
Что делать, если вас отказываются принимать в поликлинике или больнице не по месту жительства? Обращаться с жалобой в страховую компанию, с которой работает это учреждение (ее адрес и телефоны должны быть в этом учреждении), территориальный фонд ОМС, местные органы управления здравоохранением.
Гарантируем, но...
По закону. Полис гарантирует получение медицинских услуг, соответствующих территориальной программе ОМС.
В действительности. В программе ОМС дается перечень видов помощи, куда входит первичная медико-санитарная помощь в полном объеме, специализированная амбулаторно-поликлиническая и стационарная (проще говоря, консультации узких специалистов, лабораторные анализы, процедуры, обследования, операции и т. п.). Как правило, включается и стоматология, но определенного уровня качества. Расходные материалы в стоматологии очень дороги, например, те же светоотверждаемые пломбы, денег ОМС на них не хватает. Согласны на пломбы отечественного производства - пожалуйста, можете лечиться бесплатно. Хотите более качественные американские - придется заплатить.
Не входят в перечень - дорогостоящие, высокотехнологичные медицинские программы (например, искусственная почка, коронарное шунтирование и т. п.). Кроме того, не финансируется в рамках ОМС лечение некоторых социальных заболеваний, например, туберкулез, венерологические заболевания, СПИД и др.
Однако. Это не значит, что если человеку по жизненным показаниям потребуется дорогостоящая операция или лечение (в частности операция на сердце, по пересадке органов, лечение СПИДа, гепатита и т. п.), он окажется без всякой поддержки. Такие виды помощи финансируются из бюджета области или города.
Затраты на санаторно-курортное лечение граждан могут быть компенсированы либо из бюджета, либо из средств Фонда социального страхования.
Но: косметологические, пластические операции, мануальная терапия, другие экзотические виды помощи ни средствами ОМС, ни бюджетом не оплачиваются.
Хитрющие стандарты
По закону. Медицинская помощь предоставляется за счет средств ОМС и бюджета, т. е. бесплатно для пациентов.
В действительности. Денег ОМС хватает только на стандартный набор услуг. За качество и сервис - поменьше очередь, современней расходные материалы, более удобное время, дополнительные услуги со стороны медицинского персонала - приходится доплачивать сверх тарифов ОМС. Формально по закону это называется "дополнительные сервисные услуги". Фактически это двойное финансирование. То есть лечебное учреждение получает деньги от страховой компании по установленным в ОМС тарифам за каждый оказанный вид помощи, плюс от пациента, который платит через кассу или другим образом. Хотя в принципе всю необходимую помощь на должном уровне он должен был бы получать и так.
Однако. Если вас вынудили заплатить (за анализы, процедуры, консультации специалистов), можно обратиться с жалобой в свою страховую компанию (адрес и телефон на карточке полиса). Для этого нужно иметь письменные доказательства факта оплаты. Если по документам окажется, что лечебное учреждение получило деньги дважды за один и тот же вид помощи - от страховой компании (по выставленному ей счету в рамках ОМС) и от пациента (квитанция об оплате), страховая компания вправе наложить штрафные санкции на лечебное учреждение и потребовать вернуть пациенту деньги из больничной кассы. Если не удается достичь соглашения, вопрос о возврате незаконно полученных лечебным учреждением средств или компенсации затрат решается в судебном порядке.
В действительности. Пациентам стационаров иногда приходится самим покупать лекарства, которых в данный момент по той или иной причине нет (или не хватает) в медучреждении.
Однако. Деньги, потраченные на лекарства и расходные материалы во время лечения в стационаре, можно вернуть. Для этого опять же нужно иметь соответствующие документы: рекомендацию лечащего врача в письменном виде, рецепты с чеками об оплате лекарств, выписку из истории болезни. Вот тогда вы можете предъявить больнице требование о возмещении расходов (действуйте через страховую компанию). Но тут возникнет тонкий момент. Если вам вообще отказали в лекарствах, предложили оплатить все медикаменты, тогда, конечно, можно предъявить претензии по факту невыполнения лечебным учреждением обязательств по бесплатному лечению. Можно даже проверить по накладным больницы, в больничной аптеке, что на вас было списано: лекарственные средства и расходные материалы. Т. е. эксперты страховой компании могут разобраться, если есть конкретная жалоба и конкретное обращение. Но, допустим, формально вам в больнице предлагали аналогичный препарат, может быть, не самого последнего поколения, не столь эффективный, но, тем не менее... В этом случае доказать, что вам отказали в бесплатном лечении, в том числе медикаментозном, будет сложно. Существующие стандарты качества медицинской помощи не предусматривают самого широкого спектра всех современных лекарств. Здесь начинаются тонкости работы медицинского эксперта, который может принимать или не принимать во внимание такие нюансы.
Вся жизнь - борьба
По закону. Страховые компании обязаны бороться с нарушениями, контролировать качество помощи и защищать права застрахованных.
В действительности. Это не всегда возможно по объективным причинам. Плановые проверки медицинской документации не могут дать информацию обо всех нарушениях. В обычной небольшой поликлинике в одном из районов Московской области в среднем проходит за день до нескольких тысяч человек, т. е. 30-50 тысяч пациентов в месяц. Невозможно просмотреть все медицинские карты, все истории болезни. Для этого нужно иметь еще такой же штат, как в поликлинике. Поэтому используется выборочный контроль.
Кроме того, страховая компания разбирательства по жалобе или проверку качества медицинской помощи может осуществлять только по факту нарушений. Эксперты страховой компании не могут прийти заранее к главному врачу и сказать ему: "Мы знаем, что вы будете вымогать деньги с нашего застрахованного и будете его гноить, пока он вам не заплатит. Поэтому извольте, пожалуйста, сразу, заранее не нарушать закон". Они могут выступить постфактум. С другой стороны, очень мало найдется людей, которые захотят поставить на своем здоровье такой эксперимент: не заплатить, а потом бояться, что из-за этого чего-то недополучат в лечении, что доктор будет хуже к ним относиться. Можно не платить. Как правило, медики совершенно нормальные люди, и никто из них не станет специально причинять вред здоровью пациента. Но на внимании и сервисе (сколько раз к вам зайдет медсестра, когда уберет санитарка и т. д.) это может сказаться.
Однако. Вам нужно самим проявлять активность и настойчивость, чтобы получить помощь в положенном объеме и качестве. Звоните в страховую компанию, пишите жалобы, требуйте, чтобы разобрались. К примеру, если вы считаете, что вам не назначили всех анализов и процедур, необходимых при вашем заболевании, обращайтесь к главному врачу, в страховую компанию. Врачи-эксперты обязаны проверять достоверность и полноту лечения. В случае каких-то нарушений выставляются претензии лечебному учреждению. Раньше пациенты чаще жаловались на плохое питание в стационарах, сейчас больше претензий на организацию медицинской помощи, длинные очереди в поликлинике. Дежурная проблема - период отпусков. Правда, страховая компания проблемы нехватки специалистов не решит. Обязанность главного врача - спланировать работу специалистов так, чтобы не ущемлялись интересы пациентов. Кому-то это удается лучше, кому-то хуже. Кстати, существуют нормативы нахождения в очереди. Если вам выдали талончик, предположим, на 15 часов, время ожидания - не более 20 минут. После этого пациент уже имеет право предъявлять претензии.
Опыт показывает, что юридически грамотные, настойчивые пациенты, даже находясь в какой-нибудь сельской или районной больнице, получают полный объем медицинских услуг и неплохое лекарственное обеспечение просто на основании своих законных требований.
Надо знать, чтобы помочь вовремя