"Если при поцелуе ребенка ощущается соль, значит, он скоро умрет" - так писали в старых немецких книгах по медицине про детей, больных муковисцидозом. Правда, эта болезнь "появилась" лишь в 1935 году. А до того как ее описали и начали целенаправленно лечить, большинство больных умирали во младенчестве. Современные отработанные схемы лечения увеличили продолжительность жизни больных муковисцидозом на 10 лет, теперь она составляет в среднем 26 лет.
"МУКОВИСЦИДОЗ - это самое распространенное наследственное заболевание, - рассказывает старший научный сотрудник НИИ пульмонологии, кандидат медицинских наук Елена Львовна АМЕЛИНА. - Носителем гена муковисцидоза является каждый 25-й европеец. Каждый из нас может быть носителем гена муковисцидоза, хотя мы здоровые люди. Это так называемое рецессивное наследование: оно проявляется только тогда, когда встречаются два поврежденных гена - от папы и от мамы. Как правило, в роду это когда-то проявилось, например, двоюродная бабушка умерла во младенчестве. Рецессивный признак передается не по вертикали (от родителей к детям), а по горизонтали (дяди, тети, двоюродные братья и сестры). Если больной говорит, что его отец был болен муковисцидозом, это невозможно: одно из осложнений муковисцидоза - это бесплодие у мужчин, так как при этом заболевании нарушается деятельность всех экзокринных желез организма, то есть тех желез, которые выделяют продукт своей деятельности не вовнутрь, а наружу (потовые, слезные, слюнные железы дыхательной системы, слизистая бронхов и пищеварительного тракта).
Один из методов диагностики муковисцидоза - это потовая проба, в процессе которой определяют концентрацию хлоридов пота. У больного ребенка этот показатель обычно выше нормы. Потовую пробу обязательно 2-3 раза повторяют. Кроме того, для подтверждения диагноза делают генетический анализ крови. Если родители захотят снова иметь ребенка, маме понадобится пренатальная (дородовая) диагностика при последующих беременностях.
На причину заболевания - генную мутацию - пока воздействовать не удается, поэтому муковисцидоз лечат по синдромам - каждое проявление болезни отдельно. 96% взрослых больных муковисцидозом погибают от легочной патологии, поэтому те, кто дожил до 16 лет, от врачей-педиатров переходят под наблюдение пульмонологов".
Цена жизни
СОВРЕМЕННЫЕ схемы лечения позволяют больным жить, практически не отказывая себе в том, что доступно здоровым. Но какой ценой им это дается! Обычному человеку сложно бывает одну-единственную таблетку принять так, как прописал доктор. А больные муковисцидозом каждый день должны чистить бронхи точно так же, как зубы. Вот как выглядит типичный день. С утра надо проингалировать бронхорасширяющий препарат, потом разжижающий мокроту, сделать кинезитерапию (специальный комплекс упражнений и дыхательной гимнастики, позволяющий очистить бронхи), откашляться и проингалировать антибиотик, если есть синегнойная палочка, наиболее распространенная при муковисцидозе. Только после этого больной готов к нормальному дню. То же самое он должен повторить вечером, а это занимает как минимум полчаса по два раза в день. Добавьте еще к этому целый комплекс различных препаратов в таблетках: ферменты, урсодеоксихолевую кислоту, витамины. Это ежедневно! А через каждые три месяца в плановом порядке надо еще проводить двухнедельные курсы внутривенной антибактериальной терапии. Врачи очень гордятся тем, что теперь больные могут не ложиться в больницу, а самостоятельно делать ее дома и продолжать нормально учиться, работать, водить машину, заниматься спортом. Больному ставят в вену периферический катетер и учат его следить за ним. Первый раз вводят препарат под наблюдением, чтобы исключить аллергические реакции, а после этого пациент сам делает все инъекции и ухаживает за катетером.
Больным муковисцидозом приходится ежедневно в течение всей жизни лечить проявления болезни. Куча таблеток должна исправлять дефект, допущенный природой. Во-первых, из-за того что экскрет поджелудочной железы слишком густой и не выходит правильно, она перерождается, образуются кисты (кистозный фиброз), которые мешают ей нормально работать. Раньше из-за недостаточности поджелудочной железы больного муковисцидозом выделяли низкий рост, не соответствующая возрасту миниатюрность. Но уже выросло новое поколение больных нормального роста, с детства получавшее заместительную терапию - микросферические ферменты с кислотоустойчивой оболочкой, "заменяющие" работу поджелудочной железы.
Во-вторых, желчевыводящие пути у больных муковисцидозом забиваются густым, вязким секретом, что чревато образованием камней и даже циррозом печени, поэтому приходится совершать упреждающий маневр. Еще, до того как начались проблемы, больной должен получать урсодеоксихолевую кислоту - препарат, разжижающий желчь и улучшающий ее отток.
В-третьих, из-за нарушений всасывания в кишечнике из поступивших с пищей витаминов до организма "доходит" лишь часть, поэтому больные муковисцидозом должны постоянно получать поливитамины. Выпьют большую для здорового дозу, часть ее не всосется, но в итоге в организм поступит то самое необходимое количество витаминов.
В-четвертых, в легких больных муковисцидозом увеличивается вязкость мокроты, поэтому требуется постоянная муколитическая терапия - препараты, разжижающие мокроту и улучшающие ее отток. Это те же самые лекарства, которыми лечат и других людей при простудах и бронхитах, и плюс к ним дорназа - синтезированный генно-инженерным способом специально для больных муковисцидозом вариант природного фермента человека, который расщепляет внеклеточную ДНК. Считается, что из-за постоянного воспаления в бронхиальном дереве больные муковисцидозом страдают непроходящим гнойным бронхитом. В бронхи устремляется большое количество лейкоцитов, которые там разрушаются и высвобождают ДНК, еще сильнее забивая просвет бронхов. В результате длительного воспаления целостность бронхиальной стенки нарушается и образуется выпячивание - бронхоэктаз, где скапливается мокрота и возникают дополнительные очаги воспаления. Если ребенка лечить с раннего детства, вполне реально уменьшить их число и значительно продлить жизнь.
Благодаря современному лечению больные муковисцидозом достигают взрослого возраста, создают семьи, а у некоторых родились дети. У больных женщин может наступить беременность, но провести эти девять месяцев без ущерба для себя и ребенка - это уже общее достижение врача и пациентки. Мужчины в 97% случаев бесплодны из-за того, что семявыносящие протоки забиты густым секретом и плохо функционируют. Но процесс созревания спермы у больных мальчиков не нарушен, поэтому сейчас с помощью искусственного оплодотворения и они могут стать родителями.
Два источника надежды
"РЕБЯТА с муковисцидозом по-своему переживают проблему отцов и детей, - говорит Елена Львовна. - Они хотят сами контролировать свою болезнь и не желают, чтобы за них это делали родители. С годами тяжесть заболевания постепенно усугубляется, задача правильного лечения - достичь максимума, доступного человеку, и на этой линии держаться. Есть какой-то потолок, выше которого прыгнуть невозможно, и у каждого он свой. Замечено, что в переходном возрасте у больных резко ухудшаются показатели, потому что если раньше ребенок слушался маму и делал все, что она говорит, то, повзрослев, он берет весь контроль на себя и, как любой подросток, не может или не хочет следить за всем комплексом необходимых лечебных процедур. Как правило, через несколько лет они все начинают делать правильно, потому что, пережив несколько обострений, кризисов, сами понимают что к чему. Как правило, это больные одного доктора, они лечатся у одного врача, знают его, доверяют ему. И переход к взрослому врачу для них может быть тяжелым.
Муковисцидоз - это очень тяжелое заболевание. Но у нас есть два источника надежды: генная терапия и пересадка легких. Над генетическим лечением муковисцидоза, чтобы можно было исправить мутировавший ген и тем самым избавиться от самой причины заболевания, ученые работают уже давно. С 1996 по 2000 год был невероятно напряженный интерес к этой теме, казалось, что вот-вот проблема решится. Удалось синтезировать правильный ген, который смог бы заменить мутированный. Провели исследования по переносу гена в клетку, и вот на этом этапе, к сожалению, клинические испытания застопорились, потому что пока нет возможности правильно перенести ген в клетку, чтобы он работал. Казалось, что раз муковисцидоз вызывается мутацией только одного гена, то его вылечить проще всего. Англичане и американцы соперничали, кто первый достигнет результата. Пытались использовать два носителя: липосомы и вирус. Оказалось, что вирус хотя и может проникнуть, но не в нужном для человека количестве. Хотя бы 10% гена в клетке должно работать, и вот этого достичь никак не удается.
В Западной Европе и Северной Америке части больных муковисцидозом пересаживают легкие. В тот момент, когда становится ясно, что через два года шансы пациента умереть составят 50/50, его ставят на очередь на трансплантацию. В среднем она длится два года. В России в начале 90-х годов были предприняты единичные попытки пересадить легкие в Москве и Санкт-Петербурге. Они не увенчались успехом. С тех пор ничего. Сама операция технически не очень сложна. Еще в 40-х годах она была разработана в СССР на собаках.
Выходить прооперированного больного гораздо сложнее. Очень велики юридические трудности. Из всех органов легкие сохраняются хуже всего, это изначально инфицированный орган. Мы постоянно дышим, и слизистая легких орошена различными возбудителями. Как только останавливается кровообращение, в организме начинаются гнойные процессы и разложение. Надо уметь вовремя забрать легкое, чтобы сохранить его. Должна быть целая служба, которая знала бы, когда легкое можно забрать, как его нужно перенести, сохранить. Это вопрос стыковки служб, который решить никак не удается.
У меня была пациентка, родственники которой готовы были оплатить пересадку легких за рубежом. Я связалась с центром трансплантологии, и мне ответили, что действительно, по всем вашим данным, больная готова для пересадки легких. Но, чтобы поставить ее на очередь, она должна постоянно жить в непосредственной близости от центра трансплантации, чтобы вовремя приехать, когда появится донорский орган. Родственники подумали и решили, что смогут прожить необходимые два года. Но в итоге им все равно отказали со словами, что реципиентом донорского органа может быть только гражданин стран ЕС. Хотя донором, разумеется, может быть любой. К сожалению, россияне, нуждающиеся в пересадке легких, не могут сделать ее даже за рубежом".
Лечить можно, но не на что
САМАЯ больная тема для врачей и родителей больных муковисцидозом детей - где взять деньги на лечение. Лекарства есть, но они нужны постоянно, в больших количествах, и редкая семья в состоянии потянуть этот груз. Как только ребенок достигает 16 лет, его заболевание никуда не исчезает, а, наоборот, становится все более и более тяжелым, но инвалидность с детства с него снимается, он лишается всех соответствующих льгот и, чтобы их вернуть, должен получить группу инвалидности. А все старания врачей как раз на то и направлены, чтобы больные не были и не чувствовали себя инвалидами. Их постоянно контролируют, они следуют рекомендациям и проявляют просто чудеса организованности. Как и другие много болеющие дети, больные муковисцидозом очень развиты интеллектуально, поэтому большинство прекрасно учится и работает.
Для элементарного выживания им в большом количестве нужны микросферические ферменты с кислотоустойчивой оболочкой, дорназа - очень эффективные, но очень дорогие препараты. Москвичи получают их бесплатно, а вот в регионах - кто как. В некоторых областях зарегистрировано очень мало больных и считается, что их действительно нет. На самом деле диагноз "муковисцидоз" не удается установить вовремя, дети не получают правильного лечения и рано умирают. К сожалению, даже больным с ярко выраженными симптомами ставят диагнозы по синдромам: хронический панкреатит и т. д. - и лечат не так, как следует лечить муковисцидоз.
Педиатрические специализированные центры муковисцидоза есть. Их мало, но в некоторых регионах они все-таки открыты. Официально организованного центра для взрослых в России до сих пор не существует, хотя благодаря врачам больные смогли шагнуть далеко за пределы детства. Пациенты из Москвы и других городов попадают в НИИ пульмонологии на базе 57-й московской городской больницы. Но это только потому, что академик А. Г. Чучалин и руководство больницы решились взять на себя этот значительный груз из сострадания и доброй воли. Обследование и лечение больных муковисцидозом - это дополнительная нагрузка на медсестер и дежурных врачей, это особый опыт. Центр муковисцидоза для взрослых должен находиться на базе многопрофильной больницы, где работают разные специалисты, есть оборудование для обследования, но при этом должны быть специализированные палаты, обученный медицинский персонал, соответствующее оборудование и медикаменты. А пока, хотя о проблеме давным-давно известно, огромный опыт, накопленный врачами, ограничен техническими и организационными проблемами.
Любовь - лучшее лекарство