Трансплантологи во всем мире обсуждают, как бороться с дефицитом донорских органов. Одни предлагают выплачивать донорам и их семьям компенсации, другие - пропагандировать правильное отношение к трансплантации и финансировать больницы. Однако этическая проблема, равно как и дефицит органов, остается. Между тем эту задачу решил еще в 60-е годы прошлого века основатель трансплантологии В. П. Демихов. О выдающемся ученом и его открытиях (некоторые из которых, кстати, так и остались невостребованными) рассказывает его ученик Михаил Михайлович РАЗГУЛОВ, доктор медицинских наук, автор многочисленных изобретений, создатель уникальных сосудосшивающих аппаратов и новых схем пересадки сердца человеку.
"То ли он есть, то ли его нет..."
ВСТРЕТИЛИСЬ они на войне. Первый, биолог по профессии, работал патологоанатомом, вскрывал трупы погибших солдат. Второй - молодой, но уже подающий большие надежды, талантливый и крайне честолюбивый хирург. Биолог, желая помочь коллеге, иногда указывал на ошибки по ведению больных. Может быть, не слишком деликатно иной раз получалось... Но ведь это в интересах дела. Молодого врача сильно задевали замечания "непрофессионала". Ну представьте: какой-то биолог выговаривает самому хирургу. Да что он себе позволяет, этот выскочка! Первым был Владимир Петрович Демихов. Вторым - Борис Васильевич Петровский. (Впрочем, и сейчас клиницисты с чересчур "умными" патологоанатомами не сильно ладят. Хочешь долго и безбедно служить на своем месте в патотделении - не ссорься с врачами. Что они написали в своем диагнозе, то и пиши в своем.) С тех военных пор неприязнь не проходила ни на минуту, а только усиливалась. После войны каждый занялся своим делом. Хирург сделал блестящую карьеру, стремительно взлетел на самый верх: защитил кандидатскую, докторскую, получил институт, стал министром. Биолог вернулся к своим экспериментам. Ему не давала покоя одна мысль: можно спасти многих неизлечимо больных людей, если научиться пересаживать органы.
Лаборатория у Демихова была скудная. Два деревянных операционных стола. Аппаратуры никакой. Обычная лампа, списанная откуда-то из подвала. Самодельный аппарат искусственного дыхания. Достали где-то кардиограф, все время ломавшийся. Под самым кабинетом Демихова кочегарила котельная. Какой-то "доброжелатель" проделал дырочку в полу, приходилось постоянно затыкать. Никто из ассистентов в дымной темной каморке больше получаса выдержать не мог. Демихов там чуть ли не жил. У него от рождения отсутствовало обоняние, запахов он не ощущал. (Только однажды на войне почувствовал. Наши солдаты освободили концентрационный лагерь. Невыносимые испарения разносились на километр вокруг. Без противогаза никто, кроме Демихова, в бараки не мог войти. Вот тогда он узнал, что такое запах.)
В 1946 г. Владимир Петрович впервые пересадил донорское сердце в комплексе с легкими от одной собаки к другой. А в последующие несколько лет - почти все жизненно важные органы, в том числе вторую голову. Эти первые эксперименты не произвели большого шума ни у себя в стране, ни тем более за границей. Мало кто верил в сказку о замене больного органа человека на здоровый. Тогда это казалось столь же нереальным, как сегодня полет человека на Марс. Демихова называли фантазером, шарлатаном, шизофреником, кем угодно, только не ученым. А он продолжал упорствовать. И вот в 1962 году - грандиозный успех.
Овчарка была своя, крутилась на территории института, приходила, уходила. В виварии собак не было. Ждали неделю, две. Ну что, придется Гришку оперировать. Донор есть, вон там шавочка какая-то бегает, не овчарка, конечно. Ни о какой совместимости тканей и речи не могло идти. Гришку любили. Жалко было. Да еще операция, как назло, прошла неудачно. Один из трех сосудистых швов оказался плохим. Кое-как остановили кровотечение. Все! Ничего, наверное, не получится. Но Гришка-то свой, родной, выхаживали, как больного человека. Выходили. Безо всяких иммунодепрессантов (препаратов, подавляющих иммунитет) живет Гришка и живет. И погиб не своей смертью. Пес по ночам операционную сторожил. Столяр однажды тайком за спиртом туда полез и напоролся на Гришку. Удар пришелся как раз по пересаженному собачьему сердцу... Весть о том, что собака, оперированная В. П. Демиховым, прожила с пересаженным вторым дополнительным сердцем почти 5 месяцев (141 день), молниеносно облетела весь мир. Это достижение сравнивали с запуском первого спутника Земли, а Демихова - с Циолковским. Мир поверил в мечту советского ученого, началась словно лихорадка. Однако иностранцам понадобилось 5 лет, чтобы научиться пересаживать сердца собакам - не без помощи Демихова. А в своей стране его преследовали. Мнение министра о трансплантологии и ее создателе непререкаемо: Демихов занимается техницизмом, вместо того чтобы решать серьезные вопросы иммунологии. И попробуй признать заслуги Демихова - тут же вылетишь с работы. Многократные изнурительные проверки и комиссии, угрозы закрыть лабораторию. "Всю жизнь он оставался изгоем. Люди опасались общаться с ним. Он был как бы вне закона. То ли он есть, то ли его нет", - вспоминает дочь Владимира Петровича доктор медицинских наук Ольга Владимировна Демихова. Лихорадка в нашей стране запоздала на эти 5 лет. Это уже потерянные годы.
Не наш триумф
КРИСТИАН Барнард приезжал на стажировку к Демихову дважды. Ассистировал во время операций то на одной собаке, то на другой. Был и Майкл Дебейки, нынешний главный хирург Америки, и другие видные ученые мира. Никто из наших и не подозревал тогда, что именно Барнард, ни слова не говоривший по-русски, откуда-то из ЮАР, станет таким великим. Барнард не раз заявлял, что учился у Демихова, что именно доктор Демихов - отец сердечной трансплантологии. Однако на родине так не думали. Когда в 1969 г. создавали Институт трансплантологии и искусственных органов, кандидатура "отца мировой трансплантологии" на роль его директора даже не рассматривалась.
После великой победы кейптаунского хирурга последовала лавина пересадок сердца человеку. Конечно, в первое время было много смертей, но каждый хотел первенства. Министр здравоохранения СССР продолжал считать это преждевременным бумом, который скоро утихнет. Но все же - на всякий случай - разрешил заниматься пересадками в эксперименте ряду институтов. Первые же попытки наших великих сердечных хирургов (среди которых были В. И. Бураковский, В. А. Бухарин, А. А. Вишневский, Б. В. Петровский, В. И. Шумаков) пересадить сердце собаке оказались неудачными. Животные погибали на операционном столе. Всем было ясно - без Демихова не обойтись. Но просить помощи у опального ученого не отваживались - боялись гнева министра. Решили пригласить его ученика - Михаила Разгулова. На первом показательном опыте по пересадке сердечно-легочного комплекса присутствовала и делегация кардиохирургов из США. После операции собаку пробудили от наркоза. Пес, здоровый и злой, в мгновение разорвал веревки, которыми был привязан к столу, повис на одной. Санитар еле увернулся от собачьих зубов, освобождая его. Овчарка побежала по операционной, снесла капельницу, забрызгав кровью заграничных гостей. Те в полном восторге и недоумении: операция длилась всего 2 часа, а не привычные 4-5, выполнена без подключения реципиента к аппарату искусственного кровообращения, и головной мозг собаки не погиб. Ассистент хирурга, прекрасно владеющий английским языком, объяснил гостям, что этот метод придумал еще в 1946 г. В. П. Демихов, а Михаил Разгулов, выполнивший пересадку, - его ученик.
Демихову еще до триумфа Кристиана Барнарда присылали из-за рубежа письма с просьбами помочь близким. Одно из них, где мать умоляла спасти ее девочку, особенно потрясло Владимира Петровича. Собрался было ехать - не выпустили из страны.
Несмотря на запрет Минздрава заниматься пересадками, в 1968 г. академик А. А. Вишневский пересадил сердце человеку, затем академик В. И. Бураковский, профессор Г. М. Соловьев. Все больные умерли в ближайшие часы после операции. Да и как их могли прооперировать удачно, если техникой пересадки сердца на собаках никто, кроме Демихова и его ученика Разгулова, не владел. Поначалу казалось, что собаки - это занятие не для великих хирургов, уж для них-то никаких сложностей в том, чтобы пришить сердце, нет. А когда спохватились, было уже поздно.
В результате неразумной политики Минздрава и личностных взаимоотношений в области трансплантологии мы отстали от развитых стран на 30 лет. Сейчас в США операции по пересадке сердца выполняют в обычных клиниках, в среднем по 1300-1400 в год, и это не считается чем-то неординарным. У нас - раз, два и обчелся. Это тем более обидно, что колыбелью трансплантологии является наша страна. Мы могли бы быть первыми.
Не свинья, а банк органов
КАК только мир научился пересаживать органы, возникла еще более сложная проблема - где брать донорские сердце, печень, почки? Неприятности начались уже в 1967 г. после первой успешной пересадки сердца К. Н. Барнардом в госпитале Гроте-Схюр в Кейптауне. И по сей день не прекращаются скандалы и судебные разбирательства, связанные с изъятием органов. Все потому, что для пересадки они нужны живыми. К примеру, сердце трупа через 1-2 часа после смерти непригодно. Даже если удастся восстановить его ритмичные сокращения в теле реципиента (того, кому пересаживают орган), оно не сможет сразу после пересадки поддерживать кровообращение во всем организме. Но ведь не убивать же одних людей ради спасения других! Как быть? Сегодня во многих странах разрешено забирать органы у "трупов с бьющимся сердцем". Это ситуация, когда мозг умер, а все другие органы пока еще живут. Человек без мозга - все равно, что с отрубленной головой, ни у кого не возникнет ощущения, что это существо может выжить, хотя аппаратами его можно поддерживать долго. Иначе говоря, смерть головного мозга означает смерть человека. Но таких доноров мало, да к тому же не все подходят для реципиента из-за несовместимости тканей. Кроме того, забор органов при погибшем головном мозге и бьющемся сердце вызывает бурный протест родственников, которые не могут поверить, что их близкого уже нельзя спасти.
Демихов еще в 1960-е предвидел такую ситуацию и задумался над тем, как решить проблему дефицита донорских органов, минуя юридические и этические вопросы. И придумал. Он предложил оживлять органы, изъятые не в больнице, а в морге у трупов, уже давно остывших и окоченевших. Метод прост, выполним и не раз проверен в эксперименте. Органы промывали, помещали в прозрачный контейнер-термостат и подключали через прозрачные трубки к сосудам свиньи - на шее или бедре. И сердца начинали сокращаться, восстанавливали нормальную функцию ровно через такое же время, какое не работали. Опыты Демихова показали, что оживить можно сердца, изъятые через 1-2, максимум 4,5 часа после биологической смерти. Когда сердце восстановится, можно проверить кардиограмму, сделать биопсию, т. е. взять маленький кусочек и изучить его под микроскопом. А потом такое оживленное бьющееся сердце изъять, охладить и транспортировать в лечебное учреждение для пересадки. Одной свинье можно подключить до пяти контейнеров с органами. А для тканевого сближения предварительно заменить ее кровь на человеческую трупную. Вот он, банк живых органов! Возникает проблема - как обездвижить хрюшку. Удержать могучее существо массой в 5-6 пудов на операционном столе невозможно. Наркоза, снотворного хватает максимум на 12 часов. Выход нашелся и здесь. М. М. Разгулов предложил неиспользованные за короткое время органы помещать в специальные полиуретановые пакеты и пересаживать в брюшную полость или подкожно на шею той же свинье. Можно завести хоть целое стадо свиней с 1-й, 2-й, 3-й, 4-й группой крови - только не перемешались бы! - которые будут бегать, нормально питаться и носить в себе человеческие донорские органы. До востребования.
Почему Демихов выбрал свинью? В серии опытов он полностью заменил кровь у собак, обезьян и свиней на трупную человеческую. Выжили только свиньи. Значит, именно свиньи ближе всех к человеку по тканевой совместимости. Возникает логическое предположение: а может, пересаживать сердце и другие органы свиньи людям (ксенотрансплантация, т. е. от животных)? Однако в этой интересной идее есть одно "но". Свинья живет в 5-6 раз меньше человека. Значит, и пересаженный от нее орган будет функционировать недолго.
Демихов не успел ответить только на один вопрос: а "потянет" ли оживленное донорское сердце в теле реципиента? Ответил Михаил Михайлович Разгулов. В серии опытов он пересаживал собакам трупный сердечно-легочный комплекс, изъятый через 2 часа после смерти и оживленный. Выяснилось, что ощутимой разницы между пересадкой живого и оживленного трупного трансплантата нет. Главное - правильно определить время полного восстановления функции сердца. Выходит, решить проблемы нехватки донорских органов можно было еще полвека назад? Однако все, что было связано с Демиховым, в родном Отечестве не хотели признавать.
Свои гении нам не нужны?
НАШИ кардиохирурги предпочли учиться у иностранцев, которые когда-то учились у Демихова. Итог известен: первую успешную пересадку сердца выполнил В. И. Шумаков в 1987 г., через 20 лет после К. Н. Барнарда. А ведь Демихов был так близок к этому фантастическому порыву еще в 60-е годы. Но осуществить свою методику на человеке ему не позволили. Лаборатория Демихова работала до 1986 г. Как ни странно, закрыл ее сам главный трансплантолог страны В. И. Шумаков. И даже сейчас, когда речь заходит об истоках трансплантологии, большинству приходит на ум имя южноафриканца Кристиана Барнарда, а не советского ученого Владимира Петровича Демихова, без которого этой науки не было бы вообще. А ведь Демихов еще и основоположник искусственного сердца. В 1937 г., когда сердечной хирургии еще практически не существовало, студент 3-го курса МГУ сделал искусственное сердце и пересадил его собаке. И 5 часов оно работало. Коронарное шунтирование при ишемической болезни сердца впервые тоже предложил Демихов. После этого в Ленинграде профессор Колесов первым в мире выполнил коронарное шунтирование на человеке.
А в 1954 г. Демихов пересадил собаке вторую голову. Сегодня это может повторить только его ученик Михаил Разгулов. Демихов проводил эксперименты не ради того, чтобы удивить всех или отработать хирургическую технику, как упрекали его в свое время наши кардиохирурги. Он пытался понять: почему пересаженный донорский орган не приживается в теле реципиента? В иммунологии ли дело или каких-то других нарушениях? Когда пересаживается, предположим, почка (от трупа или от одного человека к другому), то в ней восстанавливают только кровоснабжение - сшивают артерии и вены, чтобы кровь приносила питательные вещества. При этом нервы и лимфатические сосуды перерезаны. Получается, почка пересажена неполноценно. Может, в этом причина отторжения органа? Чтобы разобраться, Демихов искал такой вариант пересадки, где нарушений нет. Это и есть пересадка головы. Все ткани целы: головной мозг - свой, часть спинного мозга - тоже своя, лимфоотток не нарушен, т. к. грудной лимфатический проток сохранен. Если голова приживется без подавления иммунитета, значит, дело в денервации и нарушении оттока лимфы. Исследование актуально и в наши дни. На этой же модели можно изучать, как восстановить спинной мозг у парализованных больных.
В 1960-е в лаборатории Демихова произошло любопытное событие - дуэль между московским и киевским профессорами. Спорили, через какое время после прекращения сердечной деятельности наступает смерть головного мозга. Москвич В. А. Неговский, основатель современной реаниматологии, утвержал - через 5-7 минут. Если за это время не удается восстановить кровообращение во всем организме, наступает биологическая смерть. Киевлянин В. Д. Янковский запротестовал: мозг можно оживить и через час после остановки кровообращения. И решил доказать. Умертвили собаку (ей досталась тяжелая смерть - утопление в теплой воде). Через 26 минут группа Янковского начала ее оживлять. И оживила. Тот же самый непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутриартериальное нагнетание крови - все по В. А. Неговскому. А результат потрясающий. "Мне удалось заметить, - вспоминает свидетель этой дуэли Михаил Михайлович Разгулов, - как в момент оживления киевляне ввели в сонную артерию какой-то раствор, который, как потом выяснилось, они патентовали за границей и держали в строгом секрете. А мне лишь вкратце объяснили, что клетки головного мозга не погибают через 5-7 минут, а просто перестают функционировать. Причина в том, что перестают вырабатываться оксидазы - ферменты, переносящие кислород к тканям. Проще говоря, нет "ложки", с помощью которой клетка мозга могла бы насытиться питательными веществами. (Так же, как обычные клетки погибают без инсулина, переносящего сахар.) А раствор, введенный собаке, и есть искусственно синтезированные оксидазы. На вторые сутки собака не отличалась от здоровой. И 26 минут, по мнению киевского профессора, не предел. Они оживляли собак через 45 минут после смерти. Состав запатентовали, а дальше судьба его и профессора Янковского мне неизвестны". Вот и верь после этого врачам, которые через несколько минут после остановки сердца ставят диагноз "смерть мозга". Скептики скажут, что волшебного препарата с тех пор никто больше не видел. И человека с его помощью еще никто не оживил. А вот для диагностики смерти мозга есть очень точные тесты и критерии. Ошибок и сомнений быть не может. Однако реальная жизнь всегда сложнее любой схемы.
Диабет: приговор обжалованию подлежит!