По мнению экспертов ВОЗ, в ближайшие годы люди станут реже умирать от инфарктов и инсультов, зато число хронических заболеваний легких будет только расти. О ситуации в России рассказывает главный пульмонолог МЗ РФ, директор НИИ пульмонологии, академик РАМН Александр Григорьевич ЧУЧАЛИН.
- Сто лет назад самой страшной болезнью легких считали туберкулез. А теперь?
- Если рассматривать все легочные заболевания, то, конечно, более распространены пневмония, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Но все легочные болезни, включая туберкулез, рак легкого, астму и пневмонию, часто повторяющиеся бронхиты, имеют одну и ту же тенденцию: число больных людей растет.
Россия, как и некоторые другие страны, переживает сейчас эпидемию туберкулеза. Изначально она сформировалась в восьмидесятые годы в Нью-Йорке и Сан-Франциско, где высокая концентрация гомосексуалистов, высокий уровень заболеваемости СПИДом и именно ВИЧ-инфекция привели к вспышке туберкулеза. После этого туберкулез резко изменил свое лицо и стал распространяться во всем мире. В каждой стране эпидемическая вспышка туберкулеза имеет свои особенности. В России она началась во время "шоковой терапии", в 1992 году, когда резко упал уровень жизни, наметилась большая миграция населения, особенно из стран Средней Азии. Сейчас основной источник инфицирования туберкулезом - это тюрьмы, откуда многие заключенные выходят больными. Из-за плохого лечения микобактерии туберкулеза, приводящие к развитию болезни, становятся нечувствительными к противотуберкулезным препаратам. И это основная проблема, с которой сталкиваются врачи. Лечение в итоге становится сложнее, продолжительнее и дороже. Из-за высокой устойчивости палочки Коха к противотуберкулезным препаратам наши торакальные хирурги, в частности академик Перельман, делают большое количество операций по удалению той части легкого, которая поражена туберкулезом, так как не остается другого пути, чтобы прекратить инфекцию дыхательных путей.
- Как финансируется государственная программа по борьбе с туберкулезом?
- По другим заболеваниям органов дыхания финансируется недостаточно, а по туберкулезу - очень хорошо. Еще при Советском Союзе я добился, чтобы больные астмой получали лекарства бесплатно, и отменить это решение у нынешних чиновников не хватает сил. А вот остальные "легочники" социально защищены только в столице.
Нечем дышать
- В Москве, самом богатом российском городе, из 10 тысяч больных, нуждающихся в кислородотерапии, получают ее около двухсот человек. По стране ситуация гораздо печальнее. Что мешает обеспечить людей средством выживания?
- Очень правильный вопрос. Невозможность обеспечить больных людей кислородом - это наша колоссальнейшая проблема. Длительное лечение кислородом показано многим людям, страдающим легочными заболеваниями, когда у них развивается дыхательная недостаточность. Легкие перестают справляться с газообменом, организм недополучает кислород, и больной страдает от сильнейшей одышки. ХОБЛ, которая со временем приводит к дыхательной недостаточности, во всем мире страдает каждый десятый. 1% этих больных, то есть около 150 тысяч россиян, нуждается в кислородотерапии.
Первыми обеспечить длительную терапию кислородом в домашних условиях смогли Франция и США. Все попытки решить эту проблему еще в Советском Союзе, а теперь и в России, к сожалению, ничем хорошим не закончились. Сегодня концентраторами кислорода могут пользоваться только родители богатых детей, которые покупают их частным образом. В нашем институте есть небольшой парк кислородных концентраторов, которые мы даем нашим больным на дом. В московской поликлинике N7 организовали межполиклинический центр по лечению кислородом в домашних условиях. Но этих усилий не хватает даже на Москву.
Я пытаюсь найти альтернативный путь решения проблемы с помощью лекарств, улучшающих дыхательную функцию. Сейчас мы назначаем нашим пациентам французский препарат векторион. К сожалению, это неравноценная замена кислородотерапии.
В России вроде бы есть все условия для того, чтобы наладить выпуск кислородных концентраторов, и на протяжении двадцати лет я делал для этого все возможное. Технология получения чистого кислорода сегодня основана на цеолитной технике, и западные страны охотно покупают у нас сырье, потому что Россия - мировой лидер по залежам цеолита. А вот сам прибор в России, к сожалению, сделать не могут. Мы много раз ставили этот вопрос. Производители загораются, как бабочки-однодневки, и мгновенно пропадают. В России четыре раза предпринимались попытки создать кислородный концентратор. Но когда я попросил французских инженеров провести их экспертизу, они нашли до четырехсот грубейших ошибок в одном приборе, хотя внешне он ничего сложного из себя не представляет. У нас не могут решить проблемы бесшумного компрессора, эффективного фильтра и бактериальной защиты на уровне международных стандартов. Попытки создать совместное производство с французской компанией тоже по разным причинам не удались. Продавать цеолиты за рубеж легче и выгоднее, чем создавать собственное высокотехнологичное производство.
Проблема кислорода в медицине очень сложная сама по себе. Если ставить ее серьезно, то кислород - это одно из самых дорогих лекарств. Кислород нужно давать во время операции, после операции, всем роженицам, всем больным, поступающим на "скорой помощи". Если вы посмотрите бюджеты больниц, то увидите, что кислород - это самая высокая статья расходов. В московские больницы баллоны с кислородом поступают из Балашихи, а представьте себе Иркутск, куда кислород привозят из Ангарска. Российский кислород очень дорогой, потому что его в сжиженном виде развозят с завода по больницам. А за рубежом перешли на цеолитную технику, и маленькие кислородные станции находятся прямо на территориях больниц. Это значительно дешевле и эффективнее.
- Препараты для лечения ХОБЛ мало кому по карману, и в список жизненно необходимых они не входят. Получается, что лечение доступно только обеспеченным людям. Какое решение проблемы вы видите?
- Официальная позиция государства - не расширять список льготных препаратов. Государство будет стоять на позиции сокращения этих списков, поэтому добиться государственного решения крайне сложно. Что делают наши врачи? Жизнь заставляет их заниматься гипердиагностикой бронхиальной астмы. Ведь больной ХОБЛ тоже задыхается, а с диагнозом "астма" ему будут доступны хотя бы некоторые препараты. Я предпринял две попытки "приравнять" ХОБЛ к болезням вроде сахарного диабета, бронхиальной астмы, но они не удались, и сегодня эти больные социально не защищены. Будем дальше работать.
Мечта о новых легких
- Сейчас часто говорят об успехах и важности клонирования. Когда реально станет вырастить легкое из собственных клеток больного?
- В пульмонологии перспективно не клонирование, а использование стволовых клеток, особенно у больных, страдающих осложненными формами легочных заболеваний (легочным сердцем, легочной гипертонией). Реально к этому готовы уже сейчас. Пульмонология - первая область в медицине, куда пришла генно-инженерная технология. Речь идет о муковисцидозе - заболевании, обусловленном мутацией одного гена. Около ста детей, больных муковисцидозом, получили генную терапию, но возникла одна проблема: организм стал бороться с вектором вируса, с помощью которого выравнивали генетический дефект, и у нескольких детей нашли раковые заболевания. Трудно сказать, возникли они вследствие лечения или нет, но терапию решили приостановить и понаблюдать за остальными детьми. Британцы используют другую технологию доставки исправленного генного материала - с помощью липосом. Их работа идет более успешно.
- Как в России обстоят дела с операциями по пересадке легких? Ведь мы были первыми, кто уже в 40-е предпринял первую попытку.
- К большому сожалению, удачных попыток в России не было до сих пор, хотя пересадки легкого идут во всем мире. Французы никак не могут этого понять: страна, которая дала столько талантливых ученых во всех областях, не может наладить пересадки легкого. Речь не о том, что врачи не готовы выполнить эту пересадку. Не готовы те обстоятельства, в которых находятся врачи: плохие больницы, плохая техника выхаживания больных. Мы не сможем даже подготовить трансплантат, потому что для успешной операции нужен неинфицированный орган. Наше законодательство не позволяет сегодня врачам взять на себя ответственность и вовремя забрать легкое для пересадки. Медики, которые будут вовлечены в такие операции, должны быть защищены на государственном уровне. По конституциям западных стран, органы забирают при бьющемся сердце, то есть до той смерти, когда останавливается кровообращение. Это имеет большое значение для приживания органов. Но у нас технология, которая используется во всем мире, вызывает очень много проблем и скандалов. Подступиться никак нельзя. А ведь пересадка легких связана не только с юридическими проблемами. Это очень сложная медицина: нужны подготовленные врачи, хорошие лаборатории, хорошая реанимация. Я хотел и до сих пор хочу наладить операции вместе с французами, чтобы нам помогал биоэтический комитет в Страсбурге и мы все сделали по международным правилам.
Россиян, которые нуждаются в пересадке легких, очень много. Рано или поздно кандидатами на пересадку становятся все больные муковисцидозом, первичной легочной гипертензией, тяжелой эмфиземой и с частыми пневмотораксами. Ежегодно в стране должно проводиться 50-80 пересадок легкого.
Недооцененные микробы
- Почему в XXI веке от пневмонии по-прежнему умирает так много людей?
- За год в России воспалением легких переболевает полтора миллиона человек, но диагностируют его у четырехсот тысяч, то есть у тех, кто переносит среднюю или тяжелую пневмонию. А легкая проходит незамеченной. Тяжелых больных среди полутора миллионов - около ста тысяч. Среди них, по статистике, смертность превышает 10%.
Существует несколько причин высокой смертности: больным поздно ставят диагноз, они поздно обращаются к врачу и поступают в стационар. Совсем недавно я был в районной больнице города Ряжска Рязанской области, куда поступил молодой человек с тяжелейшим воспалением легких - с крупозной пневмонией. Если бы его не госпитализировали в течение суток, то спасти его было бы крайне тяжело. Но ему повезло, он оказался в хороших руках и получил адекватное лечение.
Пневмония - это очень острая проблема. Высокая смертность связана не только с качеством оказания медицинской помощи. Изменился спектр возбудителей, и некоторые из них стали нечувствительны к антибактериальным препаратам. Во всех странах резко возросла устойчивость к пневмококку. Человечество расплачивается за бесконтрольный прием антибиотиков. В России вы можете зайти в любую аптеку и купить любые, даже самые дорогие, антибиотики без рецепта. В цивилизованных странах это невозможно. Думаю, надо менять законодательство, вводить строгий контроль за назначением антибактериальных препаратов.
Общество, включая и врачей, не очень серьезно относится к пневмонии. Я восстаю против агрессивной рекламы, когда фармакологические компании, представляя свои лекарственные продукты, говорят: принимая в течение трех дней наш антибиотик, вы избавитесь от пневмонии. Это самое большое заблуждение! Можно снять острое проявление болезни, но выздороветь от пневмонии в конечном счете удается только три-четыре месяца спустя - это при благоприятном стечении обстоятельств. Если не соблюдать необходимых мер, не лечиться правильно, то после пневмонии у человека обязательно разовьются болезни, напрямую не связанные с легкими, - это болезни почек, печени, сердца.
- Почему именно легочные инфекции - главная причина внутрибольничных осложнений? В чем причина - в некомпетентности персонала, агрессивных микробах, плохих лекарствах?
- Путь передачи возбудителей через воздух - самый распространенный. Человек в стационаре оказывается в условиях повышенного риска из-за большой скученности в палатах, тесного контакта с другими больными, ослабленного организма, плохой вентиляции воздуха. Самое страшное - что человека поражают очень агрессивные возбудители (синегнойная палочка, золотистый стафилококк, грамотрицательная флора и т. д.). Приборы и системы тоже могут оказаться путями передачи инфекции и привести к возникновению так называемой внутрибольничной пневмонии. Дезинфекция не способна до конца обеспечить защиту. Если вы зайдете в отделение, то увидите: в больницу привозят так много пациентов, что она не в состоянии справиться с их наплывом, но и больным деваться некуда. Попал человек в больницу - не может он избежать инфекции дыхательных путей. В решении этой проблемы большое значение имеет вакцинопрофилактика (прививки от гриппа, пневмококка) и прием иммуномодулирующих препаратов (бронхомунал, рибомунил, отечественный препарат ликопид). Вместе с Институтом им. Мечникова мы создали эффективную вакцину для профилактики инфекционных заболеваний, но пока есть проблемы с ее внедрением, освоением и т. д.
- Судя по тому, сколько внимания в прошедшем году СМИ уделяли атипичной пневмонии, эта инфекция страшнее ВИЧ, туберкулеза и гепатитов вместе взятых. Как вы смотрите на проблему атипичной пневмонии? Существует ли она вообще?
- За рубежом медики преследовали чисто профессиональные интересы. Интересно было выявить возбудитель, подобрать лечение. В США и Западной Европе не было ни одного летального исхода. А в России мы наблюдали обыкновенную паническую реакцию.
Блеск и блеф прогресса
- Вас уже затронула стандартизация в медицине?
- Да. Мы создаем формулярную систему, клинические рекомендации и по заказу Минздрава написали стандарты лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы. Сейчас они на этапе принятия.
- С какими заболеваниями врачи надеются справиться в ближайшие годы?
- Вряд ли мы сможем какие-то болезни искоренить, но вполне реально уменьшить число больных туберкулезом, случаев пневмонии и особенно летальных исходов. Задача, которую поставила себе Всемирная организация здравоохранения, - это первичная профилактика атопических заболеваний - аллергий. По-стараемся добиться, чтобы снижалось число больных даже в группах высокого риска.
- Пульмонологам помогает Интернет?
- Да. У Всероссийского научного общества пульмонологов очень хороший сайт. Мы читаем по Интернету лекции, консультируем больных.
- Как обстоят дела с разработкой отечественных препаратов для лечения легочных болезней?
- Вы знаете, очень хорошо. В фармацевтической сфере у нас большое движение вперед. Я не беру антибиотики - это отдельный разговор. Мы выступили разработчиками целого поколения препаратов и добились очень хороших результатов. У нас есть хорошие отечественные бронхорасширяющие, гормональные, антигистаминные препараты, лекарство для лечения атопического дерматита - рузан. Сейчас мы апробируем порядка пяти молекул абсолютно новых лекарств.
- Можно ли сказать, что российские лекарства по цене и качеству принимать выгоднее?
- По цене - да, по качеству - нет. На уровне лабораторий разрабатываются новые и эффективные молекулы и субстанции, но на уровне освоения, промышленного производства мы уступаем.
- Грозит ли россиянам болезнь легионеров?
- Болезнь легионеров - это болезнь нечищенных кондиционеров, поэтому, по мере того как они будут распространяться, будет расти и число заболевших людей. Сейчас наши данные не сопоставимы с американскими и европейскими, где уже 3-5% пневмоний приходится именно на Legionella pneumophila. Своего первого больного легионеллезом мне довелось лечить еще во времена Советского Союза, в начале восьмидесятых. Из окошка своей квартиры на первом этаже он наблюдал, как роют котлован, прокладывают сеть, - и заболел. Сложно было поставить ему диагноз, предположили болезнь легионеров, и, действительно, лабораторные тесты ее подтвердили.
- Как отучить людей курить? Повысить цены на сигареты, запретить курить где только можно, с утра до ночи внушать, что это вредно?
- В первую очередь нужна активная позиция общества. Ни в одной столице мира вы не увидите на улицах такого количества рекламы табачных изделий. Мы нарушаем все правила Всемирной организации здравоохранения, по которым 30% рекламного полотна сигарет должно быть посвящено антитабачной рекламе, рассказу о вреде курения. У нас же это требование умещают в надписи крохотными буквами: "Мин-здрав предупреждает..."
Надо ввести строгие правила, запрещающие курить в школах, больницах, аэропортах, самолетах. Я сам активно борюсь за то, чтобы наши врачи бросили курить.
Не надо повышать цены на табак, но дистрибьюторы и производители табачных изделий должны платить сумасшедший налог, который шел бы на строительство спортивных учреждений. Так устроено во всем мире.
Должны появиться врачи, которые бы профессионально занимались проблемой табакокурения. Некоторых людей я убедил бросить курить только в личной беседе. Но ведь эту ситуацию, когда можно сесть и спокойно поговорить с человеком о курении, надо создать. Нельзя просто подойти и сказать: "Бросай курить". Кто-то считает, что курением поддерживает хорошее настроение и трудоспособность, другой с помощью сигареты пытается улучшить имидж и комфортно чувствовать себя в компании. Некоторые курильщики имеют такую высокую степень наркозависимости, что с ними на эту тему лучше не разговаривать. В кабинетах по табакокурению должны работать специалисты, получившие специальную подготовку по психологии и особенностям табакокурения, способные правильно обследовать каждого курильщика и правильно объяснить, что те болезни кожи, языка, дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, которые удалось у него выявить, спровоцировало именно табакокурение. Надо сказать ему, что одышка, плохое кровообращение в ногах, эмфизема легких, расстройства в сексуальной сфере - это следствия курения. А после этого узнать, готов ли человек встать на путь активной борьбы с курением, готов ли он отказаться от своей привычки, чтобы поправить здоровье. У некоторых людей, отказавшихся от сигарет, начинается самый настоящий психоз: они не спят, становятся раздражительными и т. д. На седьмой, четырнадцатый, двадцать первый день человеку, бросившему курить, становится особенно тяжело, и он должен обязательно встретиться с врачом, поговорить с ним, найти моральную поддержку, убедиться, что он на правильном пути и все у него получится. Отказ от курения - это одно из самых мощных лекарственных средств. Болезни не обратятся вспять, но и прогрессировать точно не будут.
Смотрите также:
Точечный удар по микромишеням