Нарушения голоса среди детей школьного возраста составляют, по разным данным, от 6 до 23% и с каждым годом возрастают. Поскольку коммуникационные навыки играют сегодня не последнюю роль, голосовая функция, в том числе и у ребенка, становится все более важной проблемой. О том, какие бывают расстройства голоса, рассказывает доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И. М. Сеченова Юрий Львович СОЛДАТСКИЙ.
ОСНОВНЫЕ функции гортани - дыхательная, голосообразующая и защитная (предохраняет от попадания в дыхательные пути пищи). Соответственно любое заболевание гортани у ребенка может проявляться затруднением дыхания, стридором, дисфагией (нарушение глотания), но обычно изменяется голос, чаще всего появляется охриплость или "петушиный крик".
Нервы или полипы
СТРОЕНИЕ гортани у ребенка имеет некоторые особенности. Гортань у детей, особенно младшего возраста, малого размера, поэтому любое ее воспаление приводит к отеку мягких тканей и может вызывать удушье. Кроме того, у детей дошкольного возраста ткани гортани "рыхлые", в них много жировой клетчатки, что тоже увеличивает риск удушья при воспалении. Гортань у новорожденного находится высоко, близко к полости рта, что значительно облегчает вдыхание различных инородных тел. В подростковом периоде, особенно у мальчиков, в связи с быстрым ростом гортани происходит мутация голоса - изменение его тембра, высоты и силы.
Охриплость - наиболее частый симптом заболевания гортани. Обычно охриплость развивается при вирусных респираторных инфекциях, когда воспаляются слизистая оболочка гортани и голосовые складки. Могут быть неприятные ощущения - чувство саднения, першения и т. д. В это время рекомендуется соблюдать голосовой покой (молчать или говорить тихим голосом, так как шептать гораздо вреднее, чем разговаривать громко), принимать отхаркивающие препараты, муколитики, проводить щелочно-масляные ингаляции. Если в течение 7-10 дней охриплость не проходит или усиливается, а также если голос становится грубым или, наоборот, писклявым, то для определения причин необходимо обратиться к отоларингологу.
Охриплость также может быть одним из первых симптомов опухоли гортани, в том числе наиболее часто встречающейся в детском возрасте - рецидивирующего респираторного папилломатоза (доброкачественная опухоль). Ее первый симптом - постепенно прогрессирующая охриплость, а затем уже затруднение дыхания - стеноз гортани. Охриплость развивается как вследствие роста папиллом, так и в результате многократных операций, зачастую приводящих к затруднению дыхания. Необходимо по возможности удалять папилломы, не повреждая окружающие ткани. Но бывает и так, что после удаления папиллом опухоль рецидивирует, тогда требуется повторная операция. Очень часто на начальных этапах это заболевание нередко (без эндоскопического осмотра) принимают за ларингит и проводят физиотерапевтическое лечение, которое дает толчок к бурному росту опухоли.
Основная причина длительно сохраняющейся охриплости у детей более старшего возраста (после 2-3 лет) - узелки голосовых складок. Эта патология развивается вследствие перенапряжения голосового аппарата, поэтому чаще встречается у детей, эмоционально возбудимых, которые много и часто кричат. Из-за такой постоянной нагрузки на голосовых складках образуются "мозоли", препятствующие полному их смыканию при разговоре. В большинстве случаев узелки голосовых складок у детей самоликвидируются в подростковом возрасте. Основное лечение - голосовой покой. Не помешает показать ребенка психоневрологу, который может назначить седативные препараты. Детям старше 7-10 лет могут помочь занятия с логопедом, занимающимся постановкой голоса - фониатром. В хирургическом удалении узелков нуждаются дети, которым необходимо быстрое улучшение голоса или при узелках большого размера; во всех остальных случаях можно использовать терапевтические методы. Но применение только фонопедической терапии у детей с полипами или кистами голосовых складок неэффективно, сначала нужно хирургически удалить образования. В связи с тем что небольшие кисты или полипы сложно отличить от узелков голосовых складок, детям с охриплостью может потребоваться эндоскопический осмотр гортани, в том числе и под наркозом.
Хроническая охриплость у ребенка младшего возраста может быть связана с патологией нервной системы, с родовой травмой и вызвана параличом (нарушением подвижности) голосовой складки. Лишь у 8-10% детей врожденная патология гортани и трахеи имеет изолированную форму. Остальные больные имеют так же и иные пороки развития - центральной нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем, аномалии развития ушных раковин, пороки развития лица, аномалии соединительной ткани, врожденные опухолевидные образования кожи и др.
О самых маленьких
ОБРАТИТЕ внимание на то, как плачет ваш ребенок. Любое изменение плача у новорожденных говорит о различных патологических состояниях как врожденного (синдром "кошачьего крика", синдром Дауна и др.), так и приобретенного происхождения (энцефалит, менингит, гипербилирубинемия и др.). Хриплый плач обычно вызван воспалительными заболеваниями дыхательных путей или повреждением на уровне голосовых складок. Пронзительный крик характерен для младенцев с повреждением ЦНС. Поэтому при осмотре ребенка следует оценить его общее состояние, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, цвет кожи. Кроме того, следует обратить внимание на возможные аномалии строения головы, участие дополнительных мышц в дыхании и другие признаки, исключить возможное инфекционное заболевание.
У самых маленьких детей патология гортани называется стридор - шумное дыхание, которое вызывается потоками воздуха при прохождении через суженный участок дыхательных путей. Стридор - это не заболевание, а симптом какой-либо болезни. Наиболее важными характеристиками стридора являются его громкость, высота и фаза дыхания, на которой он появляется.
Существует множество заболеваний, приводящих к стридору. Некоторые могут проходить самостоятельно, другие требуют хирургического лечения. Для установления причины требуется осмотр гортани, в том числе и под наркозом. Если присутствует и стридор и охриплость одновременно, то обычно это заболевание на уровне голосовых складок.
Расскажем о наиболее частых причинах, вызывающих стридор у новорожденных и детей грудного возраста:
- ларингомаляция (патологическая мягкость хрящей гортани). Она обычно протекает "доброкачественно" у детей первого года жизни и самопроизвольно исчезает к 2 - 3 годам. Опасность заключается в том, что у детей просвет гортани маленький, а при ларингомаляции он еще более сужается, поэтому повышается риск удушья даже при легкой ОРВИ. Мальчики страдают этой патологией в два раза чаще девочек. Основной симптом - инспираторный стридор, который обычно появляется с рождения, но в некоторых случаях возникает только со второго месяца жизни. У большинства детей чаще всего бывает только шумное, звучное дыхание, но иногда оно затрудняется. Такие симптомы могут быть преходящими и усиливаться при положении ребенка на спине или во время крика и возбуждения;
- паралич голосовых складок - вторая по частоте причина врожденного стридора - приводит к потере подвижности голосовых складок. Обычно его обнаруживают у детей с другими врожденными аномалиями или с поражением ЦНС, он может быть вызван респираторной инфекцией, травмой нервов при операциях на шее или грудной клетке, травмой шеи. Часто причина паралича остается невыясненной, в таком случае может возникнуть спонтанное излечение. При параличе одной голосовой складки бывает охриплость, дыхание же обычно не нарушается. Односторонние параличи обычно не требуют оперативного вмешательства и чаще, по сравнению с врожденными двусторонними, спонтанно восстанавливаются. При двустороннем параличе у ребенка затрудняется дыхание, голос обычно не изменяется. В этом случае грудничку необходимо провести тщательную диагностику возможных заболеваний ЦНС, в том числе опухолей. Операцию же лучше сделать, когда ребенок достигнет 5-6 лет, так как зачастую к этому возрасту происходит восстановление утраченной функции;
- кисты гортани. Стридор возникает при росте кисты в просвет дыхательных путей или сдавлении мягких тканей гортани. Небольшие кисты голосовых складок проявляются только охриплостью. Иногда их ошибочно диагностируют как "певческий" узелок. В этом случае правильный диагноз можно установить только при осмотре гортани под наркозом с применением оптики;
- подскладковая гемангиома (опухоль) угрожает жизни ребенка. В большинстве случаев подскладковая гемангиома имеется с рождения и подвергается росту в течение первых месяцев жизни. Стридор обычно появляется на 2-3-м месяце жизни, первые симптомы заболевания обычно ошибочно диагностируют как круп. В этом случае стридор, как правило, двухфазный, а голос не изменен. Девочки страдают этой патологией втрое чаще мальчиков. Тяжесть заболевания зависит от размера гемангиомы, в случае присоединения ОРВИ или при беспокойстве дыхание может ухудшаться;
- врожденный стеноз трахеи. Органические стенозы связаны с недостатком или отсутствием хряща или избыточным образованием хрящевой ткани. Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей. Такой экспираторный стридор обнаруживают обычно сразу после рождения. Он усиливается при беспокойстве или кормлении ребенка. Состояние больного обычно резко ухудшается во время ОРВИ, в некоторых случаях отмечают приступы удушья, ошибочно диагностируемые как круп. Для установления точных причин стридора необходимо провести рентгеноконтрастное исследование пищевода. Стенозы трахеи в большинстве случаев спонтанно излечиваются.
Другие причины стридора у детей - врожденная мембрана гортани, аномалии строения магистральных сосудов, например удвоение аорты.
Диагностика нарушений голоса требует особого подхода; при этом основную роль играют оториноларинголог и логопед; в некоторых случаях может потребоваться дополнительная консультация педиатра, невропатолога, гастроэнтеролога, аллерголога, пульмонолога, медицинского генетика, эндокринолога и других специалистов. Необходимо выяснить не только возраст, в котором впервые проявились расстройства голоса и их возможные причины, но и наличие травм головы и шеи, наличие бронхиальной астмы, неврологических нарушений и т. д.
Зачем врачи ковыряют в носу