Чем сегодня озабочены офтальмологи и чего уже добились? Об этом наш разговор с директором ГУ НИИ глазных болезней РАМН доктором медицинских наук, профессором Сергеем Эдуардовичем АВЕТИСОВЫМ.
Как увидеть мир?
- СЕРГЕЙ Эдуардович, офтальмология сегодня - одна из самых коммерческих областей медицины. Конечно, на такую ценность, как орган зрения, стоит потратиться. Но что выбрать? Предложения большинства медицинских центров сводятся к двум - подобрать контактные линзы или, еще чаще, - сделать операцию. Очки никто не предлагает. Что, это уже вчерашний день?
- Действительно, методы коррекции аномалии рефракции, т. е. близорукости, дальнозоркости, астигматизма, сегодня самые востребованные в офтальмологии. По разным данным, примерно 65-70% пациентов обращаются к офтальмологу именно с этими проблемами. Заболеваниями их можно называть условно. Это оптический недостаток. Оптика глаза устроена так, что лучи света не фокусируются на сетчатке, из-за чего зрение снижается. Современная офтальмология располагает системой оптической коррекции таких дефектов. Это и очки, и контактные линзы, и хирургия. Медицинский подход заключается в том, что врач должен, обследовав пациента, предложить подходящий конкретно для этого человека способ коррекции. Почему я на этом делаю акцент? Потому что каждый метод имеет и преимущества, и недостатки.
Очки - наиболее доступный и безопасный из них. Более того, иногда они незаменимы. Это ситуации, когда у пациентов, страдающих близорукостью или дальнозоркостью, развивается еще и пресбиопия, или "старческое зрение". Природные запасы аккомодации, позволяющие работать с предметами вблизи, после 40 лет снижаются. Пациенты надевают "плюсовые" очки, и на этом обычно все ограничивается. Если же пресбиопию "приобретает" близорукий или дальнозоркий человек, ему требуется несколько видов коррекции. Одна - вдаль, другая - вблизи, третья - для компьютера. В этом случае используются мультифокальные очки, в которых сила линзы постепенно меняется сверху донизу. К сожалению, у очков много противников из-за их косметического недостатка и ограничения физической активности.
С контактными линзами таких проблем нет. При этом есть еще и медицинские преимущества. Если сила близорукости или дальнозоркости одного глаза сильно отличается от другого, мы не можем подобрать очки, поскольку из-за возникшей разницы изображений пациент будет испытывать зрительный дискомфорт. Для контактных линз это не имеет значения. Ими можно корригировать любую разницу. Недостаток их кроется в самом термине. Они контактируют с глазом, что, хотя и очень редко, провоцирует осложнения, в том числе серьезные. Например, инфекционные заболевания. Профилактика одна - следовать рекомендациям своего доктора. При соблюдении правил ухода за линзами в подавляющем большинстве случаев проблем не возникает.
Хирургия - наиболее привлекательный вид коррекции как для врача, так и для пациента. Для офтальмолога - с коммерческой точки зрения. Это всем известно. Для пациента - потому, что после операции у него создается иллюзия полного излечения от оптического дефекта. В самом деле, в большинстве ситуаций ему не нужны ни очки, ни контактные линзы. Но этот результат достигается тем, что мы на каком-то уровне - молекулярном или еще более грубом - вторгаемся в созданные природой нормальные взаимоотношения оптических элементов глаза. Например, с помощью наиболее распространенной на сегодня эксимерлазерной коррекции мы удаляем часть ткани роговицы. Когда в руках врача вся эта система методов есть, и он подходит к каждому пациенту дифференцированно, это работает. Если вас призывают только оперироваться или только носить контактные линзы, то это ошибочный коммерческий подход.
Звучит плохо, лечится хорошо
- КАКОВЫ самые действенные методы лечения катаракты и глаукомы?
- Это совершенно разные по сути заболевания. Катаракта - помутнение хрусталика - характеризуется неприятным на слух термином. Этот диагноз часто пугает пациентов, но в подавляющем большинстве случаев она излечима. Если катаракта не осложненная, т. е. не сочетается с другими заболеваниями (например, обычная возрастная катаракта), то, как правило, мы можем справиться хирургически и добиться высокого зрения. Поэтому хирурги любят эту операцию. Она благодарная и для врача, и для пациента. Современные технологии - это хирургия малых разрезов. Разрез производится в пределах нескольких миллиметров, не требует наложения швов. Вещество хрусталика удаляется специальной иглой с помощью ультразвука или лазера через этот маленький разрез. Т. е. хрусталик измельчается и как бы отсасывается из глаза. При этом у нас есть препараты, которые в ходе этого вмешательства очень хорошо защищают внутренние структуры глаза. Существуют специальные хрусталики, очень близкие по своим свойствам к естественному хрусталику глаза, мягкие, которые можно свернуть в трубочку и через маленький разрез имплантировать в глаз. В совокупности что это дает? Практически на следующий день пациент хорошо видит. Не требуется серьезного послеоперационного наблюдения, ограничения активности, длительного нахождения в стационаре и т. д. Зрительная и физическая реабилитация у больных сведена к минимуму. Достижения существенны, операция доведена до совершенства. Остается один нюанс. Хрусталик человеческого глаза несет в себе три функции. Первая - пропускать лучи. Вторая - фокусировать их на сетчатке. И третья (помните про аккомодацию?) - преломлять по-разному в зависимости от того, на каком расстоянии мы рассматриваем предмет. Первые две задачи - восстановление функций прозрачности и собирания лучей на сетчатке - в хирургии катаракты решены. А вот третья - обеспечение возможности аккомодации - пока в стадии поиска. Есть конкретные наработки, но необходимо дальнейшее изучение.
Глаукома - более серьезное заболевание в плане и диагностики, и прогноза, и лечения. С катарактой все как-то попроще. В представлении большинства людей глаукома - это только повышение внутриглазного давления. На самом деле это не так. Глаукома характеризуется несколькими симптомами. Помимо повышения давления это изменения зрительного нерва и сетчатки, т. е. поля зрения. Поэтому, когда некоторые пациенты считают, что, если у них нормальное давление, они полностью гарантированы от отрицательной динамики глаукомных процессов, они часто ошибаются. Обследование, кроме измерения давления, должно предусматривать тщательный анализ состояния сетчатки и зрительного нерва. Всегда ли удается добиться снижения давления? Не всегда. Мы начинаем с консервативного лечения. Есть капли, снижающие давление. Но в ряде случаев, несмотря на то что мы комбинируем режимы, подбираем разные препараты, терапия малоэффективна. И тогда мы переходим к хирургии. Вопрос перехода от консервативного лечения к хирургическому - самый больной. Есть две крайности: или очень долго пытаются вести пациентов на консервативном режиме и поздно прибегают к операции, или, наоборот, очень рано рекомендуют операцию. Я, как умеренный человек, считаю, что истина посередине. Как бы ни была проста эта операция (а она относительно проста), все-таки бывают определенные побочные эффекты и осложнения. Вообще в медицине принцип обращения к хирургии таков. Если все другие методы лечения исчерпаны, прибегаем к операции. Пациенту нужно знать, что критерии оценки эффективности лечения многогранны. Нельзя только по уровню давления судить, оперировать или нет. Необходимо серьезное обследование, которое, к сожалению, не всегда проводится в наших поликлиниках.
Искусственного глаза не ждите
- РЕАЛЬНО ли для офтальмологов создать искусственный глаз? Несколько лет назад рассказывали историю о мужчине, которому имплантировали особый аппарат в затылок, и он стал видеть. Не глазами, а как-то по-другому получать зрительную информацию.
- Это я отказываюсь комментировать, потому что это проблема даже не офтальмологов, а физиологов, невропатологов, психологов. На сегодняшний день мы не готовы озвучить, что должны заняться проблемой создания искусственного глаза. Я думаю, что это дело далекого будущего.
- В перспективе что вы ожидаете, какие будут?..
- ...прорывы? Конечно, есть серьезные проблемы, которые требуют решения. Ведь что значит "искусственный глаз"? Мы ставим вопрос об этом, когда не можем справиться с какими-то заболеваниями. Задачу можно сформулировать по-другому: давайте думать о том, как сделать более эффективным лечение глазных заболеваний. Я не беру травмы, когда мы теряем глаз как орган. Сложная проблема - лечение сосудистых заболеваний сетчатки и зрительного нерва. В основном эти патологии связаны с возрастными изменениями. Продолжительность жизни увеличивается (за рубежом эта тенденция уже четко наметилась), и вероятность возникновения таких заболеваний тоже возрастает. Пласт больных увеличивается. Однако достижения в области хирургии катаракты и лечения сосудистых заболеваний, к сожалению, пока несопоставимы. Вот с этой проблемой пока мы не можем справиться. И не только мы. Она существует во всем мире, хотя некоторые наработки есть. Но на сегодняшний день мы не можем сказать, что действительно владеем комплексом методов, которые позволяют эти заболевания хорошо лечить.
- А были ли в последнее время какие-то открытия, сенсации в мире?
- Я вообще не люблю сенсации в медицине. Знаете, что такое сенсация? Когда есть конкретный человек, который приходит к врачу, жалуется, и мы думаем, как ему помочь, сомневаемся, но в конце концов помогаем. Вот это сенсация. А так просто, да нет... Офтальмология - высокотехнологичная специальность. 15 лет назад трудно было представить, что мы будем удалять катаракту через маленький разрез, ставить мягкий хрусталик, и после этого глаз будет выглядеть так, как будто его не оперировали. Раньше протяженность разреза была примерно на полглаза, больные лежали в стационаре по 10-12 дней. Поэтому сегодняшние достижения можно расценить как огромный скачок вперед.
- То есть прогресс быстрыми темпами идет в основном в хирургии?
- На слуху всегда успехи хирургии. Она не требует проникновения в какие-то глубинные процессы. Тут все ясно. Основной принцип - добраться, удалить, сшить. Главное - техника. Я не говорю, что это просто, это очень сложно. Иногда приходится делать филигранные операции. Но дело в том, что терапия требует больших усилий, больших раздумий, большего анализа и даже больших вложений для достижения результата. Бывает, очень сложно разобраться в патологических процессах. Вот, например, глаукома. Хирургию мы освоили, операции довели до совершенства. Но иногда, даже если операция прошла удачно, продолжаются процессы атрофии зрительного нерва. И тут возникает вопрос о разработке препаратов, которые защищали бы зрительный нерв от пагубного воздействия глазного давления. Получается, хирургия сама по себе, несмотря на видимую успешность, обеспечить конечного результата не может. Все должно развиваться гармонично.
Сначала все-таки диагноз