Цирроз печени - это хроническое заболевание, характеризующееся неуклонным, прогрессирующим уменьшением печеночных клеток и одновременным разрастанием соединительной ткани, нарушением нормального строения печени, ее архитектоники (долькового строения), а также ее сосудистого ложа с образованием аномальных структур - узлов и генераторов.
ПО ДАННЫМ ВОЗ, наиболее развито это заболевание в странах - производителях алкоголя: в Португалии, Франции, Италии наиболее высокий процент смертности от цирроза - 50-60 человек на 100 тыс. населения. В США и Турции - 25-35 человек, в Скандинавии - около 15, ниже всех показатели в Англии и Голландии - 10 человек. К сожалению, в России нет статистики по заболеванию циррозом печени. Есть только по заболеванию гепатитом (300-350 чел. на 100 тыс. населения). При остром гепатите С у 8 из десяти заболевших развивается цирроз печени. У больных с хроническим гепатитом 60% впоследствии заболевают циррозом, и у 40% появляется карцинома. И все же врачи считают цифры заниженными.
О заболевании печени - органа, который по значимости для организма можно сравнить только, пожалуй, с сердцем, - наш разговор с доктором медицинских наук, профессором кафедры пропедевтики, гастроэнтерологии и гепатологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Юрием Викторовичем ТЕЛЬНЫХ:
- Печень - самый большой непарный орган человека, вес ее может достигать полутора килограммов. Она располагается справа в верхней части живота и в норме никогда не выступает из-под реберной дуги. Своеобразное кровоснабжение печени в прошлом вводило врачей в заблуждение - оно двойное! Как и другие органы, печень снабжается свежей кровью от сердца. Это покрывает потребность в кислороде, но особенно важна воротная вена, впадающая в печень. Она собирает всю ту кровь, которая оттекает от органов пищеварения (желудок, кишечник и т. д.) и насыщена питательными веществами. Поэтому печень можно назвать большим фильтром, процеживающим все получаемые при всасывании в кишечнике вещества, перед тем как они распределяются в организме.
Печень - это биохимическая лаборатория нашего организма. Именно благодаря ей в организме поддерживается постоянный уровень жиров, белков и углеводов. А еще - откладывается про запас, "на всякий случай". Например, съели углеводистую пищу - на это отреагировала поджелудочная железа, выделяя инсулин. Он переводит лишнюю глюкозу в гликоген, а тот в свою очередь откладывается в печени. При интеллектуальной работе происходит уменьшение глюкозы (вот почему хочется чего-нибудь сладкого). Снова реагирует печень: гликоген превращается в глюкозу и впрыскивается в печень. У печени есть и защитная функция - антиоксидантная.
Все токсические вещества с помощью печени перерабатываются и выводятся. И здесь печень проявляет поистине сенсационные способности.
Она их нейтрализует, расщепляет. Особо вредные - сразу же, другие (например, алкоголь) - через некоторое время. А еще печень участвует в синтезе белков, обмене липидов и в отличие от других органов (например, мозга) обладает удивительным свойством регенерации. Действительно печень ни с чем нельзя сравнить.
- Почему такое заболевание печени, как цирроз, считается "привилегией" алкоголиков?
- Еще совсем недавно, практически до 60-х годов, и у нас, и за рубежом не признавалась ведущая роль алкоголя в развитии цирроза. Считалось, что алкоголики просто плохо закусывают. Сам по себе алкоголь, сгорая, дает столько же килокалорий, сколько и углеводы. Поэтому при чрезмерном употреблении алкоголя происходит нарушение баланса жиров, белков и углеводов в пользу последних. К такому выводу подталкивало и то, что вначале заболевание развивалось как жировая дистрофия печени. Но наконец в 1962 году французский профессор Пеквинко доказал, что основной причиной развития цирроза печени у алкоголиков является сам алкоголь. Он проверил это на павианах: их сделали алкоголиками, но при этом очень хорошо кормили. Сначала у обезьян развился алкогольный гепатит, а затем и цирроз печени. Было открыто два механизма воздействия на печень: прямое действие алкоголя и иммунный механизм. Сегодня на алкогольный цирроз печени приходится 20% всех заболевших.
- Заполучить цирроз можно, только потребляя крепкие напитки?
- Опасная зона, при которой можно получить цирроз печени, - это 80 г этанола в день, а при потреблении 160 г заполучите цирроз, что называется, на все 100%! У женщин доза в два-три раза меньше, и они быстрее привыкают. Некоторые заблуждаются насчет пива или легкого вина. Можно выпить 300 г водки или две бутылки сухого вина и быть одинаково пьяным. Выпивая ежедневно две бутылки пива, вы увеличиваете риск заболевания печени в четыре раза. А если выпивать ежедневно 8-9 бутылок пива (при средней крепости 5-7%), то цирроз также вам обеспечен.
- Можно ли сказать, что гепатоз - стеатоз (ожирение печени) - предвестник цирроза?
- Ожирение печени - это довольно типичная, часто встречающаяся патология. При этом в печеночных клетках вместо гликогена откладывается жир. Печень при этом увеличивается. По меньшей мере каждая вторая жировая дистрофия обусловлена злоупотреблением алкоголем. Часто стеатоз печени развивается и у больных сахарным диабетом, общим ожирением и другими заболеваниями.
- Только ли алкоголь причина цирроза печени?
- В 60% случаев причиной развития цирроза печени является вирусная инфекция. При этом вначале у больного развивается острый гепатит, затем хронический гепатит, затем цирроз печени. Основной "вклад" внесли вирусы В, С, Дельта... Всего вирусов на сегодня открыто семь. Раньше они просто не определялись. Вообще их значительно больше. И сегодня есть вирусы, которые не определяются. Например, я вижу перед собой больного, который алкоголь не употребляет, медикаментозной патологии нет, а гепатит неизвестной этиологии есть! Да и сам цирроз тоже изменился, если можно так сказать. До середины 50-х годов классифицировали два вида цирроза печени: портальный, при котором печень уменьшается (в среднем печень весит 800-900 г) до размера селезенки - около 200 г (я видел печень и того меньше - 80-100 г), а вот гипертрофированный цирроз, при котором печень вырастает до 3-4 кг, практически исчез. С чем это связано? Трудно сказать.
- Что еще вызывает заболевание печени?
- Приблизительно 8-10% циррозов - медикаментозной этиологии.
В настоящее время уже определено около 150 препаратов, вызывающих токсический гепатит либо цирроз печени.
В 2% случаев причиной цирроза является хроническая застойная сердечная недостаточность. И в 10-15% причина неизвестна. Сюда входят и циррозы печени, вызванные нарушением обмена веществ (гемохроматоз - печень почему-то накапливает железо, сама при этом становится коричневого цвета). При заболевании Вильсона - Коновалова нарушается обмен меди в организме. Медь накапливается в печеночных клетках, в роговицах глаза (роговица становится зеленоватой), в центральной нервной системе. Нарушаются память, координация движений, так что больной сначала попадает к невропатологам. При первичном билиарном циррозе печени чаще страдают женщины в переходном возрасте. Возможно, сказывается врожденная несостоятельность желчных протоков. Во время гормональных бурь происходит толчок к развитию заболевания. Это аутоиммунное заболевание, протекающее по принципу: трансплантант против хозяина. В виде трансплантанта выступает сама печень. Печеночные клетки начинают страдать, гибнут, возникает цирроз. В связи с тем что на первый план выступает патология со стороны желчных протоков, больной становится "красивого" зелено-желтого цвета. Билирубин может превышать норму в 20-40 раз. Кроме желтухи больного беспокоят слабость и сильнейший зуд. Даже во сне он чешется. Вот основные этиологические факторы развития цирроза печени. Конечно, быстрее он развивается, когда идет сочетание факторов. Например, алкогольной интоксикации с вирусной. Тогда цирроз развивается намного быстрее (может развиться в течение приблизительно трех лет).
- Какие профессиональные факторы влияют на развитие цирроза печени?
- Наибольшее токсическое влияние на печень оказывает работа со свинцом, ртутью, солями тяжелых металлов.
- Каковы клинические проявления, основные симптомы цирроза печени? Он уже сформировался, как дальше протекает?
- Есть активный цирроз печени, его даже называют подострым. Активный гепатит прямо трансформируется в цирроз. Около 7-9% больных страдают именно такой формой заболевания. Продолжительность жизни крайне мала - два-три года. При высокоактивном циррозе (15-16% больных) продолжительность жизни составляет приблизительно десять лет. Протекает он с выраженной клиникой, биохимией и морфологией. Малоактивный цирроз протекает практически без клинических проявлений. Иногда только присутствуют умеренно выраженные биохимические показатели и морфологические. Вялотекущим циррозом страдает около 30% заболевших. При этом врачи не наблюдают ни клинических, ни биохимических показателей активности. Только алкоголь и тяжелая физическая работа - словом, экстремальная ситуация - вызывают обострение болезни. Морфологически процесс медленно прогрессирует.
И наконец, латентная форма - это еще 10-15% больных. Практически все время заболевание клинически ничем не проявляется, морфологически проявляется незначительно. Цирроз развивается приблизительно в течение 20 лет. Больной, как правило, не обращает никакого внимания на заболевание. Когда у него начинает расти живот, появляется слабость, обращается к врачам. При этом биохимия у него в норме. Для определения заболевания нужно делать пункцию.
Печень - единственный орган, прекрасно компенсирующий соответствующую патологию, например некрозы. Настолько хорошо, что обнаружить их при помощи биохимии невозможно, только с помощью биопсии.
Надо сказать, что большинство циррозов печени протекают на фоне малой активности, без какой-либо клинической картины. Как результат - больные практически не обращают внимания на заболевание и обращаются к врачам, когда уже пожелтели или появились зуд или одышка, слабость, а то и кровотечение.
- Каковы характерные симптомы заболевания?
- На первом месте - слабость, неприятные ощущения в правом подреберье при физической нагрузке, приеме пищи (особенно жирной), тупые боли. Вздутие живота, повышенное газообразование, чередование поносов и запоров, чувство горечи во рту по утрам. У некоторых - потемнение мочи. Кал же, наоборот, становится светлее. В общем, проявления нельзя назвать яркими и специфическими. Поэтому больные поздно обращаются к врачам. Биохимические исследования в это время показывают повышение билирубина и ферментов, при запущенной форме - уменьшается количество альбуминов, протромбина, в связи с чем возможно развитие геморрагического синдрома (кровоизлияния на коже и слизистых).
Если при морфологическом исследовании в печени обнаруживают некрозы с выраженной клеточной реакцией - это активный цирроз. Если эти явления незначительны, цирроз будет формироваться дольше. При сформировавшемся циррозе проявляется портальная гипертензия, которая проявляется асцитом (скопление жидкости в брюшной полости), варикозным расширением вен пищевода и желудка, увеличением селезенки. Должен добавить, что у 30% больных циррозом развивается рак печени. Смерть наступает как от рака, так и от кровотечения из варикозных вен и от печеночной недостаточности.
- В чем состоит лечение?
- Конечно, лучшее лечение - профилактика. Что касается лечения, то существует консервативное медикаментозное лечение. Хотя в настоящее время возможна и пересадка печени. Легче всего поддаются лечению алкоголики. Если человек бросает пить, состояние его стабилизируется, и он живет дольше, чем больной с вирусным циррозом. Больных с вирусной этиологией лечат специальными препаратами. У нас в России 5 миллионов носителей гепатита В, и 1% населения, по нашим данным, болен гепатитом С. Лечение дорогое (около 100 тыс. рублей в год на человека), и при этом нельзя говорить о 100%-ном успехе. Пересадка печени - дело и сложное и дорогое, т. е. практически недоступное. Как врач, много лет занимающийся этой проблемой, считаю, что нужна скоординированная государственная программа. Иначе ни больным, ни врачам не справиться.
- Как правильно питаться при заболеваниях печени?
- При заболеваниях печени часто проявляется недостаток в микроэлементах и витаминах. Поэтому назначенные врачом препараты с добавками минеральных веществ должны регулярно приниматься. При циррозе требуется строгое ограничение соли. Рекомендуется частое и дробное питание. При компенсированном циррозе печени (без асцита) ограничивается лишь острая, соленая и жирная пища. А при декомпенсированном циррозе больной переводится практически на бессолевую диету (два-три грамма соли в сутки). Исключаются жирные сорта мяса, рыбы, масло, молоко, сметана, жирный творог, жареная пища. Разрешаются нежирный творог, домашний сыр, нежирный йогурт, крупы, белое мясо (курятина), фрукты и овощи. Потребление хлеба особенно не ограничивается (лишь у больных, склонных к полноте). Алкоголь исключается совершенно. Строго ограничиваются медикаментозные препараты химического синтеза.
Гастрит надо закусывать