"О каком лекарственном мираже вы говорите?" - удивится читатель, зарабатывающий столько, что сумму прилично назвать и в долларах. Действительно, если почему-то в государственной или заштатной коммерческой аптеке он не найдет нужного ему лекарства, то обратится в одну из шикарных аптек "36,6", где обязательно купит или по его заказу аптека приобретет столь необходимый препарат и продаст его заказчику.
До 17 августа таких граждан у нас было что-то около 20%, теперь их стало меньше.
ОСТАЛЬНЫЕ 80% населения сразу поймут, о чем речь. Для человека, зарабатывающего от 10 до 100 долл. в месяц, препарат стоимостью, равной половине их дохода, становится непозволительной роскошью. К сожалению, четко работает закон: чем серьезнее диагноз, тем дороже лекарство.
А между тем сложная финансовая и напряженная политическая обстановка в стране создает стрессовую ситуацию для жизни, вызывая тревожные, фобические и депрессивные расстройства психики, что в свою очередь приводит к возникновению и обострению артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, язве желудка и другим психосоматическим заболеваниям. На этом фоне тяжелее протекают и инфекционные болезни, включая грипп, ОРЗ и др.
Заболевший человек испытывает еще большую депрессию и больший страх, доходящий до состояния панического расстройства. Возникает такая сложная внутренняя картина заболевания, для оздоровления которой требуется комплексное, в том числе и психотерапевтическое, вмешательство с применением психофармакотерапии.
Между тем в аптеках уже несколько лет отсутствует хороший отечественный препарат "Азафен", снижающий тревогу и депрессию, который практически не имеет противопоказаний и побочных действий. В отличие от не менее дешевых антидепрессантов - амитриптилина и мелипрамина, он может применяться и для больных глаукомой.
- Куда же девался дешевый азафен? - с этим вопросом я обратилась к начальнику управления фармации Комитета здравоохранения Москвы доктору медицинских наук С. И. Черняку.
- Почему прекратился выпуск азафена, я конкретно сказать не могу, но, вероятно, это связано с теми изменениями, которые произошли в фармацевтической промышленности. Объем отечественного производства медикаментов сократился. Хрупкими оказались предприятия, которые вырабатывали сырье, они разрушились. Из 29 осталось только два. Остальные работают либо на зарубежном сырье, либо фасуют привезенные из-за рубежа готовые таблетки в готовые упаковки, поступившие оттуда же. И все это называется отечественным производством.
- После нескольких лет обилия лекарственных препаратов в государственных аптеках в последнее время отмечается некоторый дефицит. Чем это объясняется?
- Государственные аптеки оказались в сложной финансовой ситуации. Дело в том, что финансирование системы льготного обеспечения лекарств декретированным группам населения (участникам ВОВ, инвалидам и проч.) производилось через страховые компании "МАКС" и "РОСНО". После 17 августа они фактически прекратили оплату аптекам по льготным рецептам, задолжали огромную сумму. В свою очередь аптеки задолжали иностранным фирмам-поставщикам. Причем задолженность страховых компаний аптекам намного превышает задолженность аптек фирмам. Правительство Москвы обязало Контрольно-счетную палату разобраться с финансированием системы льготного обеспечения через страховые компании, и с 1 октября они не принимают участия в этой работе. Таким образом, в результате отсутствия прямого финансирования льготных лекарств в аптеках образовался очень большой дефицит в закупке препаратов. Однако эти трудности временные: аптеки освоили новый тип выживания, и, несмотря на то что особых льгот на налоги у аптек нет, они приносят Москве доход.
Рынок фармпрепаратов огромен. Вот и сейчас мы ждем груз от трех фирм Чехии, Швейцарии и США. К сожалению, цены на импортные препараты превышают потребительские возможности населения. Имеет место и завышение цен в некоторых аптеках. У нас в управлении есть контролеры, которые следят за ценообразованием. Людям нужно уметь пользоваться информационными системами, которые есть во всех крупных аптеках; там есть информация, где лекарство стоит подешевле.
Вот так! А с 1 апреля в Москве обеспечение льготными лекарствами стало адресным: в каждой поликлинике, в каждом специализированном диспансере открылся аптечный киоск, который выдает лекарство декретированным группам населения по рецептам только этой поликлиники и диспансера. Все данные по выписанному льготному рецепту вносятся в компьютер: информационное обеспечение осуществляет страховая компания, которая обслуживает данное лечебное учреждение. Аптечные киоски принадлежат конкретной коммерческой фармацевтической фирме, которая выиграла тендер на поставку лекарств по льготному обеспечению амбулаторных учреждений в соответствующем административном округе. Предварительно в 1998 г. система прошла апробацию в Северном округе столицы.
Финансирование льготных лекарств осуществляется управлениями здравоохранения округов. Казалось бы, найдено решение одной из острейших проблем - обеспечения жителей столицы лекарствами по льготным и бесплатным рецептам.
- Но есть ли обеспечение?
- Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам бесплатно или со скидкой, по некоторым пунктам всегда был своеобразным, что вызывало недоумение у врачей: почему именно это лекарство, эта дозировка? И на сей раз составители остались верны себе. Впервые за весь период существования системы льготного обеспечения декретированных групп населения перечень лекарственных препаратов представлен в виде фармацевтических, а не товарных названий. Почему? Может быть, это предоставляет возможность коммерческим фирмам закупать более дешевые препараты. Так, например, пилокарпин с целлюлозой щиплет глаза, и больные труднее его переносят, но он стоит немного дешевле чистого пилокарпина. Но тогда непонятно, почему отсутствует в перечне дешевый нитросорбит, а вместо него введен сустак стоимостью в 10 раз большей?
Рецепт на лекарство стоимостью в 200 руб. и выше должен быть подписан кроме лечащего врача еще и главным врачом или его заместителем по лечебной части, которые делают это в случае жизненной необходимости выписываемого препарата. А как быть с флуоксетином - антидепрессантом, единственным в перечне не противопоказанным больным глаукомой, 14 капсул которого стоят более 500 руб.? Может ли даже самый грамотный врач определить необходимость этого препарата, если у больного "улыбающаяся" депрессия, одна из самых опасных депрессий: человек с виду спокоен, даже улыбается - через день вдруг кончает жизнь самоубийством.
А если нужное лекарство не входит в перечень льготных лекарственных средств, то оно выписывается только после согласования с профильными главными специалистами, которые комиссионно в течение 5 дней должны решить вопрос о целесообразности выписки этого лекарства. А сколько бумаг при этом необходимо заполнить! И все их больной должен подписать, да еще сходить в вышестоящую организацию - все это должен делать не здоровый, а тяжелобольной человек.
В аптечных киосках на сегодняшний день есть дефицит лекарств. Связан этот дефицит с трудностями отлаживания новой системы или недостатком финансирования? На этот вопрос я попросила ответить одного из самых маститых профессионалов в области снабжения лекарственными препаратами, генерального директора ОАО "Фармимэкс", президента Российской фармацевтической ассоциации А. Д. Апазова.
- Наше объединение выиграло на конкурсной основе тендер на обеспечение льготными лекарствами амбулаторных учреждений Юго-Западного административного округа. В этом округе 185000 декретированного населения. Есть трудности организационного периода, и в первую очередь они связаны с нехваткой людей для работы в аптечных киосках. Кроме того, нужно проанализировать результаты хотя бы месячной работы, чтобы выявить все недостатки, отладить систему. Разумеется, есть лимит денег на каждого. Какой? Я не знаю, это не мой вопрос. Авансирование из округа идет.
- Если есть лимит на каждого, то как быть с больными онкологическими заболеваниями, на лечение которых, например методом химиотерапии, необходимо лекарство стоимостью от 500 до 2-3 тыс. руб. за одну ампулу, и на курс лечения нужно несколько десятков этих ампул? Признаться в том, что мы обрекаем их на смерть?
- Цен я не знаю. Согласно перечню, все лекарства могут быть выписаны. Квота есть, и ее надо учитывать.
Вот и подтвердились устные указания (без ссылки на документ) руководства управлений здравоохранения округов врачам поликлиник и диспансеров о том, что на каждого "льготника" отпущена сумма 55-70 руб. (по источникам разных учреждений); что практически финансовое обеспечение льготных лекарств идет за счет денег, заработанных самими лечебными учреждениями; что каждый врач заплатит из своей зарплаты, если необоснованно, с точки зрения руководства, превысит лимит.
При этом существует такой парадокс: стоимость приема и услуг медицинского работника остается на уровне "долларового коридора" в 5-6 рублей, а стоимость лекарств четко соответствует настоящему курсу доллара.
При таких обстоятельствах вряд ли даже такому "зубру", как Александр Дмитриевич Апазов, удастся создать систему обеспечения льготными лекарствами декретированных групп Юго-Западного округа.
Такое положение создает психотравмирующую обстановку: врачи находятся в стрессовом состоянии от того, как совместить введенные Комитетом здравоохранения Москвы стандартные методы лечения с суммой, выделенной на одного больного, пользующегося правом на льготные лекарства, если у этого больного несколько заболеваний (в одной поликлинике подсчитали, что один больной старческого возраста страдает 10-12 заболеваниями и все эти люди, разумеется, льготники).
Врачи рассказывают, что некоторые больные-льготники бурно реагируют на нововведения и называют это геноцидом, некоторые плачут. Крайним, как всегда, оказывается невиновный. К тому же врач понимает, что с боем полученное лекарство вряд ли поможет, так как психическое состояние - депрессивная реакция, вызванная ситуацией, тоже требует медикаментозного лечения - только словом здесь помочь невозможно.
И еще один парадокс, не связанный ни с льготными лекарствами, ни с ценами. Наоборот, хорошая информация: нам дали антидепрессивное средство, которое можно назначать и при глаукоме, и оно имеет мало побочных действий. А мы до сих пор даже не приняли подарок.
Более года назад Жак Сервье, президент фармацевтической фирмы "Сервье", в порядке личной инициативы выделил для России гуманитарную помощь - 100 000 упаковок антидепрессанта "Коаксил". Каждая коробка, содержащая 30 штук препарата, стоит 11 долларов. До настоящего времени гуманитарный груз находится на таможенном складе представительства фирмы "Сервье" в Москве.
Вот что рассказал директор по науке фармацевтической группы "Сервье" Д. К. Мартынов:
- Мы сможем взять груз с нашего таможенного склада только тогда, когда будет определенный набор документов. Прежде всего товар должен быть признан Комиссией по вопросам гуманитарной помощи при правительстве РФ гуманитарным грузом. Для того чтобы признать его гуманитарным, необходимо собрать массу документов, начиная с соглашения о передаче гуманитарного груза и кончая заявками-обязательствами правильно употребить препарат от конкретных лечебных учреждений. Когда вышеназванная комиссия признала груз гуманитарной помощью и был собран почти весь список документов, эта комиссия поменялась, поменялся и список необходимой документации. Почти год Российское общество психиатров, которому официально был направлен груз, предварительно распределяло эти 100 000 упаковок среди регионов: необходимо было получить приблизительно 100 писем из регионов с обязательством правильно использовать препарат.
Сейчас все документы практически собраны, и мы вышли на "финишную прямую" признания груза гуманитарным. Тогда мы сможем приступить к непосредственному обеспечению препаратом. После этого мы должны будем в 2-недельный срок дать отчет Комиссии по вопросам гуманитарной помощи о распределении, вплоть до коробки.
Фирма, в общем-то, выражает недовольство, что груз до сих пор не растаможен. Желательно, чтобы было больше определенности в работе заинтересованных организаций.
Может быть, с такими темпами мы и не увидим этой гуманитарной помощи, но хочется надеяться, тем более что срок годности коаксила - пять лет, возможно, даже до Сибири дойдет: они тоже заказ-обязательство прислали.
А пока миражи все это. Мираж - это, как известно, видимость реальности, а не сама реальность. Не лучше было бы честно признаться в том, что нет у нас возможности всех, имеющих право, обеспечить льготными лекарствами, чтобы вылечить?
Кому платить в платной медицине