Представьте себе медсанчасть на краю города. Добираться неудобно, пациентов мало, денег еще меньше. Безнадежней не бывает. Остается только ждать, пока отвалится штукатурка и разобьется последний градусник. Оказывается, и такое место можно превратить в золотоносную жилу, заставив полгорода ездить в эту медсанчасть за эксклюзивным лечением. Секретом экономического чуда в масштабах обыкновенной питерской больницы с нами поделился начальник ЦМСЧ N 122, главный врач клинической больницы им. Л. Г. Соколова, доктор медицинских наук, заслуженный врач России профессор Яков Александрович НАКАТИС.
- РУКОВОДИТЕЛИ государственных медицинских учреждений говорят, что существует только два способа зарабатывания денег: сдача площадей в аренду и оказание платных медицинских услуг. Многие при этом жалуются, что денег все равно не хватает. В чем отличие вашего рецепта?
- Сначала мы тоже пошли по первому пути и сдавали 10-12% своих площадей в аренду. Сейчас нам самим их не хватает, поэтому под аренду отданы 3,6% площадей - их занимают партнерские медицинские организации, с которыми нам удобно и выгодно работать. 21% от наших финансовых средств - это бюджетные деньги, которые мы получаем за обслуживание так называемого прикрепленного контингента, все остальное - это наша внебюджетная деятельность: добровольное медицинское страхование (с нами работают более 60 страховых компаний), прямые договора (более 100 организаций), гарантийные письма, оплата самим пациентом своего лечения и обязательное медицинское страхование, которое для нас тоже внебюджетная деятельность.
Успешное или, лучше сказать, планомерное развитие стало возможным благодаря правильно построенному менеджменту по-русски. Этому мы научились, как ни обидно, не в России, а в США, где увидели плановое хозяйствование. Мы всегда думали, что работа по плану - это удел социализма, а оказалось - развитого общества. У нас 9 лет была партнерская программа с американским международным союзом здравоохранения, выделившим нам госпиталь-партнер из Кентукки, который научил нас правильно распределять как бюджетные, так и заработанные средства. Правильно - это значит иметь конкретный стратегический план развития. Мы, например, не можем, как многие государственные учреждения в нашей стране, загонять большую часть внебюджетного дохода в заработную плату, мы должны думать о перспективах, поэтому 12-14% доходной части обязательно выделяем на развитие. Зданию медсанчасти (а это 56 000 м2) 22 года, поэтому многие помещения и коммуникации пора ремонтировать. Из 530 коек 210 мы оборудовали по международному стандарту, они очень востребованы пациентами и хорошо "продаются". Однако лучшее, что у нас есть, - это сплоченный и хорошо обученный персонал - от санитарок до заведующих отделениями. Мы считаем, что успех медицинского учреждения зависит от работы медицинских сестер, поэтому половина наших сестер (это более трехсот человек) не только имеют высшую категорию, но и работают по высшей категории.
Рыбак рыбака
- В ЧЕМ заключалась партнерская помощь, вы получили деньги и оборудование?
- Первое, что спросили американцы: "Сколько денег вам нужно, чтобы закупить необходимое оборудование?" Я ответил, что они предлагают нам рыбу, которую мы съедим, а нам нужна удочка, чтобы мы сами научились эту рыбу ловить, и тогда она всегда будет у нас на столе. Я попросил все деньги, которые они готовы для нас выделить, направить только на учебу, поэтому 96 наших сотрудников прошли стажировку в США - от двух недель до шести месяцев.
- Откуда же появилась техника?
- Заработали. Сегодня мы почти все покупаем сами и, конечно, нам помогает Федеральное управление. В прошлом году оно выделило ангиограф стоимостью более 2 млн. долларов за наш успех по кардиологической программе. Но толчок этой программе дали американцы, которые подарили нам в 1995 году старый ангиограф, отработавший у нас 7 лет. Сегодня мы ни один прибор не приобретаем без экономического обоснования. Мы поняли, что умеем направлять деньги и приумножать их. Некоторые отделения по сравнению с прошлым годом увеличили свою доходную часть на 340%.
- Это похоже на финансовую пирамиду вроде "МММ".
- Нет, мы вложили в эти отделения деньги, и они их оправдали. При этом деньги, благодаря которым они смогли заработать, были общебольничные, поэтому из всего своего дохода в виде дополнительного заработка они получают только определенный процент. Например, ремонт одной палаты может окупиться в течение 10 - 14 месяцев. Обычная палата до реконструкции приносит отделению примерно 2 тысячи рублей в день, а после ремонта - 4-4,5 тысячи. Но пока ремонт этой палаты не окупится, отделение будет получать прежнюю заработную плату, зато потом - в шесть раз больше, поэтому отделение старается палату максимально использовать, чтобы скорее окупить.
Мы вернулись к старой социалистической системе - к хозрасчету внутри учреждения. Некоторым отделениям выгодно работать самостоятельно с полным расчетом, естественно, без образования отдельного юридического лица. Хозрасчет стимулирует: ведь нужно найти пациента, чтобы оказать (читай - продать) ему сервисную и медицинскую услугу. Наш основной принцип - работать в команде: клиническая больница (530 коек), центральная поликлиника в нашем же здании (800 посещений в день), 5 поликлиник на промышленных предприятиях, училище повышения квалификации, судебно-медицинская экспертиза, гараж, гостиница. Я, как управляющий, должен распределять пряники ровно, мирно, заслуженно, несмотря на то что есть те, кто зарабатывает хорошо и даже очень хорошо, а есть планово убыточные отделения. Например, пищеблок и стерилизационный отдел, без которых больница встанет, но которые никогда не будут прибыльными. Какую-то услугу нам выгодно купить на стороне. Например, мы не стираем свое белье, мы покупаем эту услугу у прачечной, которая сама забирает грязное белье и привозит чистое. Это намного выгоднее, чем содержать собственную прачечную.
Чем дороже, тем лучше
- КТО может лечиться у вас в медсанчасти?
- ЦМСЧ-122 - это учреждение федерального подчинения на территории Санкт-Петербурга. Мы относимся к Федеральному управлению медико-биологических и экстремальных проблем ("Медбиоэкстрем"), оказываем медицинскую помощь так называемому прикрепленному контингенту, который работает на предприятиях Агентства по атомной энергетике и других спецобъектах. Раньше мы оказывали медицинскую услугу 70 тысячам человек и были полностью обеспечены прикрепленным контингентом. Когда наступила конверсия, у нас на медицинском обеспечении осталось не более 20 тысяч человек. А наши мощности позволяют лечить в пять раз больше людей, поэтому мы предложили себя и Комитету здравоохранения города, и фонду ОМС. Жители Санкт-Петербурга могут прийти к нам с полисом ОМС только по некоторым направлениям (эндокринная хирургия, эндометриоз, желчно-каменная болезнь, дерматология), поскольку стоимость лечения, которую нам оплачивает страховая компания, дискриминационная - всего 17% от суммы, которую они за то же лечение платят городским больницам. Нам за пациента платят 73 рубля 49 копеек в сутки, а соседней больнице, которая оснащена не так мощно, как мы, за пациента с тем же диагнозом - около 600 рублей. Хотя наша медицинская услуга еще и более затратна, потому что мы хорошо оснащены, и, если есть необходимость обследовать пациента по полной программе, мы все равно его обследуем, ведь от этого зависит его здоровье.
- Стажировками и бизнес-планом многие сейчас могут похвастать. В чем механизм успеха?
- Прежде всего мы свободны в выборе пути своего развития. Мы ищем незанятые ниши и приглашаем классных специалистов, создаем услугу такого качества, чтобы ее купили. У нас услуга одна из самых дорогих в городе, но мы работаем по принципу "чем мех дороже, тем он лучше, а чем он лучше, тем дороже". Мы не можем высококлассную услугу предложить за низкую цену.
- Объясните, скажем, на примере дерматологии.
- Мы комплексное учреждение, где кроме дерматологов работают врачи 42 специальностей. Практически все кожные заболевания - это проявление неполадок с внутренними органами, поэтому дерматология должна использовать всю диагностическую службу, которая в свою очередь должна работать круглые сутки, чтобы пациент, который занят на работе до 20 вечера, мог в 22 часа прийти к нам и получить услугу. Если он в состоянии дойти до врача только в выходные, он должен получить услугу и в субботу, и в воскресенье. Псориаз лечат во многих учреждениях, но проблему это не решает. Мы провели исследование и узнали, что существует эксимерный лазер, который эффективен при лечении псориаза и витилиго. Теперь у нас работает один из трех имеющихся в России американских лазеров по лечению псориаза с эффективностью до 80%. Мы пролечили 140 больных псориазом и 29 - витилиго.
Сегодня в любой поликлинике можно заплатить названную сумму и сделать рентгенограмму любой части тела. Но у нас пациент видит прейскурант (он у нас на 100 с лишним страницах), заключает договор, знает, куда платить и за что, и уверен, что получит качественную, гарантированную услугу, потому что вся аппаратура имеет отметку метролога и сертифицирована. Довольно трудно предложить оплатить услугу лаборатории, потому что они есть везде. Мы гарантируем пациенту, что у нас он получит качественное комплексное обследование. В итоге при значительных затратах на расходный материал и заработную плату персоналу лаборатория дает учреждению 170% прибыли. Приемному отделению поручено производить постоянный мониторинг пациентов. 33% пациентов, которые сами платят за свое лечение, пришли к нам, узнав о нас от своих друзей, 30% - от врачей поликлиник, 25% - на основании личного опыта ("мы у вас уже лечились и придем только к вам"). А это 800 человек, каждый день приходящих в поликлинику, и 1500 человек, лечащихся ежемесячно в стационаре. Мы надеемся, что, выписавшись, пациент расскажет о нас пятерым своим знакомым. Но все равно мы рекламируем себя довольно широко. У нас имеется редакционно-издательский отдел и отдел рекламы. Мы издаем газету для пациентов и для медицинского персонала. Все отделения имеют свои рекламные буклеты. Каждый пациент получает буклет о нашем учреждении, который содержит полную информацию о наших возможностях. У нас работает круглосуточная справочная служба и имеется страничка в Интернете.
- Правильно ли я поняла ваш рецепт: предложить людям то, чего они нигде больше найти не смогут, и сделать эту услугу еще и привлекательной?
- Да. Уникальность, качество и условия получения услуги. Вы можете прийти в 3 часа ночи и сдать анализ крови или обратиться к любому специалисту. Если он в это время не дежурит, мы гарантируем, что нужный специалист приедет в течение получаса. Наша кровля отдана двум телефонным фирмам, и за это мы имеем бесплатные радиотелефоны, которые розданы специалистам. Один известный артист отказался к нам ехать, когда узнал, сколько стоит вызов сонного травматолога из дома: столько же, сколько его консультация стоит днем. Мы берем эти расходы на себя и даже разрешаем врачу воспользоваться такси, кроме того, у нас есть дежурная машина. Это расход, который окупается. В рабочий день учреждение зарабатывает в среднем миллион рублей.
Пациента - лелеять
ЧТО ТАКОЕ занять нишу? В городе была плохо развита амбулаторная хирургия (небольшие операции в офтальмологии, отоларингологии, гинекологии, урологии, общей хирургии, при которых не нужно госпитализировать пациента больше, чем на сутки), а в Америке она имеет колоссальный приоритет. Мы взяли это направление на вооружение и теперь днем или вечером делаем несложные операции, а утром отправляем пациента домой. Другой интересный проект - это Центр здоровья женщины, который мы создали на грант, полученный у американцев. С их стороны участвовали медсестры, а в Штатах они отличаются авторитарностью, у них сложные отношения с врачами, и они имеют свое лобби даже в парламенте страны. Но мы предложили оригинальную концепцию в работе Центра здоровья женщины - организовать его именно для женщины деловой и работающей, потому что нельзя рассматривать ее как родильную машину, а нужно видеть в ней прежде всего здорового представителя общества. Мы воспользовались американской же философией и выиграли первое место, получив 45 тысяч долларов на оснащение Центра. В нем работает четыре человека, а зарабатывает Центр, как многопрофильная поликлиника. Мы пошли в школы: стали организовывать бесплатные консультации для старшеклассниц и проводить в классах занятия по гигиене, контрацепции и т. д.
В советское время на предприятиях великолепно были организованы профилактические медицинские осмотры, но эта система сломалась. Мы ее возобновили и имеем большой экономический успех, расширяем сферу влияния на общество. Сегодня мы единственные в Северо-Западном регионе организовали кардиопейджинг - передачу электрокардиограммы через стационарные и мобильные телефоны. Пациент самостоятельно получает свою электрокардиограмму и сразу же в режиме реального времени передает по телефону результат дежурному кардиологу в нашу клинику. Наш принцип такой: в каждом отделении должна быть услуга, лучшая в городе или равная лучшей.
Вас пускают в больницы без сменной обуви? Нет, просят на входе купить бахилы. А мы их выдаем бесплатно, только, пожалуйста, наденьте, чтобы в больнице было чисто. Мы тратим на бахилы полторы тысячи долларов в месяц, зато это не унижает человека и потому окупаемо. Вы слышали когда-нибудь, чтобы санитарка пришла в палату и спросила у пациента: "Я сейчас буду делать уборку, посмотрите на моющие средства, нет ли у вас на них аллергии?" На наших людей это всегда производит впечатление. Мы купили очень дорогую телефонную станцию, которая позволила во всех палатах установить городские телефоны. Мы обеспечиваем пациента, как в гостинице, письменными принадлежностями, конвертами, а в холодильнике у него всегда минеральная вода, в стоимость питания входят фрукты и овощи. Суточное пребывание с питанием и услугами персонала в зависимости от комфортности палаты стоит от 450 до 2500 рублей плюс лечение. Напомню, что многие наши пациенты знать не знают эти цифры, за них платит страховая компания или предприятие.
Хамить - работе вредить
- Большинство ваших сотрудников начали работать при "совке". Как можно изменить хамское отношение к пациенту на доброжелательное, как к любимому клиенту?
- У нас была школа атомной промышленности, которая предусматривала сервисное, культурное общение с пациентом. Но все равно пришлось учиться многому. У нас есть кодекс поведения сотрудников, где написано и для врачей, и для медсестер, что лак на ногтях должен быть неяркий, парфюм нерезкий, украшения умеренные. Если вы курите, то перед общением с пациентом должны почистить зубы. Рабочую обувь с каблуком должны заменить на мягкую. Если дверь в палате скрипит, должны дать задание в техническую службу, чтобы ее смазали. Всему этому надо педантично обучать. Я сажал сотрудников у телефона с громкой связью, звонил в США, и все слышали, как на том конце отвечали: "Добрый день. Госпиталь такой-то. Чем мы можем вам помочь?" Хотите, я вам продемонстрирую, как у нас теперь отвечают по телефону? (По громкой связи слышно: "Приемное отделение медсанчасти N 122. Слушаю вас. Здравствуйте".)
У нас создан отдел качества. Мировая практика показывает, что до 7% заработанных по добровольному страхованию средств страховщики недоплачивают медикам в виде штрафов (за неправильное лечение, неправильно оформленную документацию). Мы имеем 0,26% штрафных санкций, это уникально. За каждый рубль мы бьемся, оказывая качественную медицинскую и сервисную услугу, и если проигрываем, то объясняем нашему сотруднику, что он не прав.
- Вы сказали, что на развитие уходит 12-14%. А сколько - на зарплату, сколько зарабатывают ваши сотрудники?
- На заработную плату уходит до 42%, сейчас мы снижаем этот показатель до 37%. Во-первых, завышать его - значит прийти к экономическому краху, во-вторых, доход растет. Сестра зарабатывает 5-6 тарифных ставок, врач - в среднем до 8 тарифных ставок, заведующий отделением - в 2-3 раза больше врача. Но хочу сказать, что зарплаты наших сотрудников не намного выше, чем в среднем по городу. Мы привлекательны для сотрудников тем, что для них вся медицинская помощь абсолютно бесплатна, членам семьи предоставляется скидка 70%, при острых заболеваниях, как правило, лечение бесплатно. Дети обеспечиваются летними путевками. Около 50 самых низкооплачиваемых сотрудников ежедневно бесплатно обедают в нашем собственном кафе.
- К вам выстраиваются в очередь желающие работать?
- Да.
- Почему же у вас есть вакансии?
- Это нормальный процесс ротации. Выгоднее иметь несколько незанятых вакансий, чем сотрудников, которые нас не устраивают.
- Вы увольняете за нарушение корпоративной этики?
- Да, я уволил одного врача-анестезиолога за то, что он вымогал для себя с пациента дополнительные деньги. К сожалению, существует пьянство. Таких мы просим покинуть учреждение.
Нужно следить за качеством
- Как вы думаете, есть ли будущее у обязательного медицинского страхования или всем придется перейти на добровольное?
- Должно быть и то и другое. Но налог на ОМС меньше 12% погубит этот вид страхования. В Великобритании все застрахованы государством, но, если хочешь получить больше, чем включено в эту программу, страхуйся за свой счет, мы от них отличаемся только процентом по ОМС. С полисом ОМС в наше учреждение можно попасть только по некоторым направлениям. Мы не можем работать себе в убыток. Но, оказывая платные услуги в таком большом количестве, мы освобождаем городские больницы, оттягивая на себя ту часть пациентов, которые могут и хотят за себя платить, чтобы получить дополнительные медицинские и сервисные услуги.
- Организация платных услуг на базе, предоставленной государством, ставит коммерческие учреждения и государственные в неравные условия. Получается, что коммерческие вынуждены поднимать цены на услуги, чтобы выжить, а в государственных сокращается число бесплатных мест. Пациенты отнюдь не выигрывают.
- Да, но ведь деньги на ремонт помещения и оборудование нам никто не дает. Мы должны зарабатывать не для того, чтобы повышать себе зарплату за счет государственного оборудования, помещений, а потому, что иначе у нас физически не будет средств на содержание того же здания. Мы зарабатываем на содержание, развитие и поддержание собственной деятельности. Если бы государство выдавало 100% необходимых средств для работы с пациентами, естественно, платные услуги на государственных площадях надо было бы запретить. Но, если начать ограничивать, а то и запрещать платные услуги в государственных учреждениях, ничего хорошего из этого не получится. Важно, чтобы эти услуги были качественными, а у пациента был выбор: где хочешь - там и плати.
- Значит, вы с одобрением относитесь к идее президента о том, что платные услуги надо расширять?
- Да. Президент сказал четко: пусть пациент оплачивает сервисную услугу. Попав в государственную больницу, он должен иметь возможность заплатить и получить, например, отдельную палату с телефоном, телевизором, холодильником, дополнительным питанием. Но платить пациент должен именно за комфорт, а лечение должно быть одинаковым для всех, независимо от благосостояния больного. Часть средств, полученных за комфорт, мы используем для улучшения лечебной базы.
- А в Штатах в одной больнице работают 20 страховых компаний, и у каждой - свои стандарты.
- Вы не правы. В США единый лечебный стандарт во всех медицинских учреждениях. А вот в нашей стране этого нет, пока ведутся только разговоры, поэтому мы вынуждены были создать свои стандарты качества лечения. Мы этим гордимся, потому что многие страховые компании города и России работают по нашим стандартам.
- Как вы контролируете качество лечения?
- Есть отдел качества, заведующие лечебными и диагностическими отделениями. Мы заинтересованы в том, чтобы пациент выздоровел, потому что если будет рецидив, то страховая компания не оплатит нам повторную госпитализацию, да и сам пациент больше к нам не пойдет и всем расскажет, что его плохо лечили.
- Если я хочу, чтобы меня прооперировал главный врач больницы оториноларинголог Накатис, что мне надо сделать?
- У нас есть список профессоров, выполняющих именные операции. Если пациент хочет, чтобы его оперировал конкретный специалист, ему говорят, что операция стоит по прейскуранту 5600 рублей, а за именную надо доплатить 10-14 тысяч. Со стандартной цены профессор получает гонорар 17%, за именную операцию - еще 50% от ее дополнительной стоимости. Но я нетипичный консультант, поэтому почти все консультации провожу бесплатно, а гонорар за операцию идет в ЛОР-отделение.
Смотрите также:
Почему нас лечат некачественно? (часть 1)