Раньше в трубочку дули все и регулярно. Старались для этого не бдительные сотрудники ГИБДД, а врачи на диспансеризации, в процессе которой спирометрию проходили в обязательном порядке. Сейчас поход к врачу - дело сугубо добровольное, и те, кто считает, что у них "все в порядке", об этом элементарном, но очень показательном исследовании забыли. И напрасно, потому что хроническим бронхитом, например, страдает каждый десятый, но долгое время болезнь может никак себя не проявлять. А сколько еще существует болезней органов дыхания... Лучше уж разок дунуть без всякого повода, чем даже до врача идти потом с трудом.
НА САМОМ ДЕЛЕ, конечно, дуть придется не один раз, а целых... три, потому что первый раз всегда дается легко, а приложенные усилия (добросовестный выдох, глубокий-глубокий вдох и резкий выдох) могут привести к сужению бронхов, и последующие маневры дадутся гораздо сложнее. В поликлинике при большом потоке больных нередко действительно обходятся одним разочком и поступают неправильно, потому что объективную информацию дают только три попытки, причем выдох должен длиться не менее 6 секунд, чтобы человек выдохнул все-все-все. Даже если спирометрия показала: все в норме - а жалобы есть, на помощь врачу придут другие функциональные методы исследования органов дыхания.
"100%": для кого - здорово, а для кого и не очень
"ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ методы, - рассказывает заведующий лабораторией функциональных и ультразвуковых методов исследования НИИ пульмонологии МЗ РФ, кандидат медицинских наук Александр Владимирович Черняк, - позволяют выявить заболевание, если оно есть, определить степень его тяжести, отличить астму от бронхита и наблюдать за эффективностью лечения. Грамотный пульмонолог может определить, какие исследования действительно необходимы больному, по тому, как тот себя чувствует. Однако на сегодняшний день нет ни одного функционального метода, с помощью которого можно было бы поставить диагноз. Все они хороши, но без знания клинической картины ничего не дают.
Аппараты автоматически выявляют отклонения от нормы, потому что в них заложены должные величины, которые выявляли путем долгих тщательных исследований среди здоровых некурящих людей: у них измеряли объем легких, скоростные показатели, переносимость физической нагрузки, фиксируя при этом рост, вес, возраст и... расу. Это не расизм, а необходимость: у представителя негроидной расы объем легких меньше, чем у представителя европеоидной расы того же телосложения и возраста. В Западной Европе и Америке европеоидную расу называют кавказской, потому что предки наши сошли с горы Арарат, и в медицинской литературе прибегают именно к этому термину. Но некоторые пациенты, путая расу и национальность, обижаются и просят написать, что они русские. Формулы для вычисления должных величин заложены в приборы, и во время исследования можно точно выявить отклонения от нормы, если они есть. Во всем мире используют одни и те же должные величины. Это очень удобно: в какой бы точке земного шара больной ни находился, если у него есть с собой результаты предыдущих исследований, врач в другой стране всегда сможет верно их трактовать.
Очень важно отслеживать динамику. Например, при первом исследовании показатели у больного составляют 130% от нормы, а через полгода - 100%. Вроде бы все в порядке, абсолютная норма, но, имея на руках результаты предыдущего исследования, можно заметить, что состояние человека ухудшилось. А если врач видит пациента впервые, то сочтет его здоровым, поэтому мы призываем всех как можно раньше приходить на обследование и знать свои показатели".
В порядке очереди
СТАНДАРТНЫЙ алгоритм исследований, если человек жалуется на одышку или удушье - спирометрия, доступная практически в любой поликлинике, затем - бодиплетизмография. Если все показатели в норме, а жалобы все равно есть, проводят дополнительные исследования (провокационный тест, пробу с физической нагрузкой и др.). В тяжелых случаях, когда надо выяснить, есть ли у пациента эмфизема и степень ее выраженности, исследуют диффузионную способность легких.
Самые первые исследования - спирометрию и бодиплетизмографию - всегда делают дважды: до и после использования бронходилятаторов - препаратов, расширяющих бронхи и улучшающих их проходимость. Фиксируют исходные результаты, затем дают сальбутамол (стандартная доза - 200 мкг, или 2 впрыскивания ингалятора, желательно при этом использовать спейсер - устройство, облегчающее выполнение ингаляции и увеличивающее ее эффективность) и через 15 - 20 минут проверяют реакцию организма на препарат.
Здоровье в цифрах
У ВЗРОСЛОГО при спокойном дыхании за один вдох в легкие поступает около 500 мл воздуха - это дыхательный объем. Если после спокойного вдоха сделать еще усиленный вдох, в легкие поместится около 1,5 "лишних" литров воздуха. Этот дополнительный дыхательный объем называют резервным объемом вдоха. А резервным объемом выдоха называют 1,5 л воздуха, которые можно выдохнуть из легких при максимальном напряжении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Если сложить вместе дыхательный, резервные объемы вдоха и выдоха, получится жизненная емкость легких (ЖЕЛ). У женщин она составляет в среднем -3 - 4 л, у мужчин - 3,5 - 5 л. У некоторых спортсменов ЖЕЛ достигает 6 л. Очень важным показателем считается объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).
Астма и хронический бронхит - это воспалительные заболевания, приводящие к сужению просвета бронхов и иногда имеющие сходную клиническую картину. Прирост после бронходилятатора ЖЕЛ и ОФВ1 на 12%, а абсолютного объема легких более чем на 200 мл позволяет выявить астму, потому что при этом заболевании существенную роль играет мышечный спазм в бронхах и их повышенная чувствительность к какому-то веществу, раздражителю, привоцирующему спазм (гиперреактивность бронхов). Если прирост не так существен, то это бронхит. Разумеется, диагноз ставят на основании целого комплекса данных: клинической картины, анализов, рентгенографии легких и функциональных методов исследования.
Бывает и так. Молодой мужчина жалуется на удушье. ЖЕЛ и ОФВ1 - 105% от нормы, после бронходилятатора прирост - 5%. Вроде бы хронический бронхит. В этом случае необходим провокационный тест, когда больному дают вещество, вызывающее сужение бронхов (гистамин, ацетилхолин, метахолин). Для большинства астматиков провокационный тест - довольно тяжелая процедура, потому что вызывает у них затруднение дыхания: показатели падают на 20%. Здоровые люди начинают реагировать только при очень большой концентрации - 8 мг/мл, а тест проводится по возрастающей: начинают с 0,03 мг/мл, потом дают 0,06 мг/мл и т. д. После каждой ингаляции проводят спирометрию. Как только показатели снижаются на 20% или проингалирована максимальная концентрация (8 мг/мл), тест прекращают.
Сейчас при отправке мальчиков на медкомиссию в военкомате им обязательно делают спирометрию с провокационным тестом, даже если астма была диагностирована раньше. Без провокационного теста ни в одном военкомате этот диагноз не зачтут.
Методы исследования: что мы выдыхаем
СПИРОМЕТРИЯ - это такой же рутинный метод, как измерение давления. Раньше дули в трубочку, и прибор показывал непосредственно объем. Современные аппараты измеряют поток, умножают на время и получают объем. Прелесть этих приборов - в их портативности. Сегодня спирометрию надо использовать повсеместно и делать ее всем людям с подозрением на заболевания органов дыхания. Переболели гриппом, а кашель не проходит - сделайте спирометрию. Для первичной диагностики спирометрия - хороший метод исследования. Но при некоторых заболеваниях (хроническом бронхите, астме) необходимо более комплексное обследование - бодиплетизмография. Если прибор для спирометрии стоит от трех до десяти тысяч долларов, то этот аппарат - около 60 - 80 тысяч, поэтому есть далеко не во всех поликлиниках, но в областных центрах должен быть точно.
Пробы с физической нагрузкой позволяют увидеть, почему человеку не хватает кислорода. Больной в процессе исследования либо крутит педали, либо работает на бегущей дорожке. При этом снимается 12-канальная кардиограмма и контролируется уровень газообмена: концентрация кислорода и углекислого газа. Нагрузка подбирается индивидуально для каждого больного, причем так, чтобы последние несколько минут достигалась максимальная вентиляция легких (на бегущей дорожке - увеличивают скорость либо ее наклон; на велотренажере - усиливают сопротивление).
Главная функция легких - доставить кислород в кровь и забрать оттуда углекислый газ. Сердечно-сосудистая система занимается доставкой крови к органам, где клетки утилизируют кислород в процессе обмена веществ. Нагрузочные тесты позволяют определить, что же именно страдает: сердечно-сосудистая система, метаболизм в тканях или все-таки дыхательная функция. Такое исследование необходимо, если при спирометрии, бодиплетизмографии никаких отклонений не выявлено, а больной жалуется на одышку. Другое направление - исследование больных бронхиальной астмой. Физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм, и как следствие - приступы астмы у 70 - 80% астматиков.
Для больных эмфиземой существенную роль играет такой метод, как определение диффузионной способности легких. При эмфиземе, как и при хроническом бронхите и астме, сужение просвета бронхов приводит к удлинению выдоха, поэтому эти больные захватывают воздух, а выдохнуть его не успевают - и легкие у них перерастягиваются. За счет этого значительно увеличивается объем остаточного воздуха, того, что остается в легких и после максимального выхода. Даже у здорового взрослого человека в легких оказывается более 1 л воздуха, хотя кажется, что выдохнул все без остатка. Но при эмфиземе происходит снижение эластичности легких. Если у здоровых людей легкие подобны воздушному шарику, то у больных эмфиземой - полиэтиленовому пакету. Ведь чтобы вдохнуть, мы совершаем мышечное усилие, а вот выдох у нас практически пассивный. Больные же с эмфиземой и на вдохе, и на выдохе вынуждены прилагать мышечное усилие.
Определение диффузионной способности легких показывает, насколько легко кислород из воздуха проникает в кровь. Для этого используют газ СО, который очень хорошо связывается с гемоглобином и проходит через альвеолярно-капиллярный барьер, а также маркер - газ (гелий), который его преодолеть не может. Больной спокойно дышит, потом выдыхает весь воздух до остаточного объема легких и на вдохе ему подается газовая смесь заранее известного содержания. Он делает максимально глубокий вдох и задерживает дыхание на 10 секунд. Этого времени как раз достаточно, чтобы газ хорошо перемешался в легких, прошел через альвеолярно-капиллярный барьер и проник в кровь. На выдохе газовая смесь анализируется: известно, сколько гелия человек вдохнул и сколько выдохнул. Так узнают, сколько маркера осталось в легких и соответственно - каков остаточный объем легких. СО хорошо проходит через альвеолярно-капиллярный барьер и быстро попадает в кровь. По тому, сколько СО оказалось на выдохе, судят, насколько хороша проходимость через альвеолярно-капиллярный барьер. Ни при астме, ни при хроническом бронхите диффузия не страдает, только при эмфиземе - и метод позволяет установить правильный диагноз.
Правильная подготовка - половина диагноза
ПЕРЕД исследованием необходимо воздержаться от приема бронходилятаторов, потому что в противном случае результаты окажутся лучше, чем они есть на самом деле. Если исследование назначено на 9 утра, препараты длительного действия (салметерол, формотерол) последний раз надо использовать не позже 21 часа накануне вечером, а лекарства короткого действия (сальбутамол, тербуталин) необходимо отменить за 6 часов до исследования. Некоторые тяжелые больные без использования бронходилятаторов не в состоянии дойти до врача и выполнить необходимые манипуляции. Они могут прибегнуть к бронхорасширяющим препаратам, но обязательно должны предупредить врача о том, что использовали их, чтобы он трактовал результаты исследования с учетом действия бронходилятаторов.
Наполненный желудок приподнимает диафрагму и создает давление, поэтому легкий (!) завтрак можно позволить себе не позднее чем за 2 часа до исследования. Нужно отказаться от курения, кофеиносодержащих напитков (кофе, кока-кола), а перед исследованием максимально облегчить себе дыхание: сесть прямо, ослабить тугой галстук.
Зачем врачи ковыряют в носу